En medio de la discusión en segundo debate en la plenaria de la Cámara de Representantes del proyecto de ley de reforma a la salud, que recién logró su paso a Senado, el representante a la Cámara del Valle del Cauca por el Pacto Histórico Alfredo Mondragón ha salido en defensa de varios de los artículos más cuestionados de la iniciativa en sus redes sociales. 

El pasado 22 de noviembre, Mondragón, quien es el coordinador ponente del mencionado proyecto de ley, publicó en su cuenta de X (antes Twitter): “Sigo desmintiendo a @CathyJuvinao Ella dice que la Reforma a la Salud dará más plata a las EPS, ¡FALSO! Artículo 53, a las Gestoras se les pagará solo un 5% fijo y hasta 3% si demuestran buenos resultados, por gastos administrativos. Es decir, no será como hoy a las EPS, que se les paga fijo 8% en subsidiado y 10% en contributivo y además se les da $81 billones anuales por UPC”.

El artículo al que se refiere dice lo siguiente: 

“Artículo 53. Gastos administrativos de las Entidades Gestoras de Salud y Vida. Se reconocerá a las Entidades Gestoras de Salud y Vida [que reemplazarían a las actuales entidades promotoras de salud, EPS] el 5% del valor del per cápita de la población adscrita a los CAPS [Centros de Atención Primaria en Salud] a los cuales la Gestora garantiza la atención en la mediana y alta complejidad, según reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social que se establezca al efecto. Además, podrán recibir hasta 3% de incentivos por resultados según lo estipulado el artículo 13 de la presente ley”.  

Aunque este artículo fue aprobado el 30 de noviembre en la plenaria de la Cámara, lo cierto es que generó cuestionamientos por parte de algunos congresistas como la representante por Bogotá del partido Dignidad y Compromiso Jennifer Pedraza, quien dijo que esto es “un regalo a las EPS” y que, cuando pidieron eliminar dicho artículo, “el Gobierno no quiso”. 

“¡Qué tal el regalito de la reforma a la salud a las EPS! El artículo 53 les entrega entre el 5 y el 8% de la UPC, aun cuando les quitan la mayoría de sus funciones. Cuando pedimos eliminar este artículo, el Gobierno no quiso. Luego no digan que los independientes somos los vendidos a las EPS”, expresó Pedraza. 

Otra que criticó el mencionado artículo es la representante también de la capital por el partido Alianza Verde Catherine Juvinao, quien denunció que el Pacto Histórico acordó con partidos tradicionales darle un “regalito a las EPS”. 

En Colombiacheck verificamos lo que dijo Mondragón sobre que hoy a las EPS “se les paga fijo 8% en subsidiado y 10% en contributivo (por gastos administrativos) y además se les da $81 billones anuales por UPC” y concluimos que es falso porque estos porcentajes no son fijos sino un tope máximo que pueden destinar las EPS para gastos administrativos del valor de la UPC y en la práctica la mayoría no lo alcanza. Además, la cifra que menciona el congresista sobre el pago anual de UPC es superior a la real.  

En la respuesta que nos envió Mondragón al consultar a su equipo de prensa para este chequeo sobre la fuente de sus afirmaciones, en el caso de las EPS a las que, según él, hoy se les paga fijo 8% en subsidiado y 10% en contributivo, citó el artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, que fijó que el porcentaje de gasto de administración de las EPS no podrá superar el 10% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y en el régimen subsidiado será del 8%.

Además nos envió otra publicación en X en la que aclara a través de un video por qué se refiere al pago del 8% y 10% por gastos de administración a las EPS y vuelve a insistir en que adicionalmente estas se llevan 81 billones de pesos anuales por UPC.

Con relación a la fuente de la cifra de 81 billones de pesos nos envió unos cuadros en los que aparecen las deudas vencidas de las EPS en proceso de liquidación o  ya liquidadas, que no tienen relación con el valor del UPC. 

En este sentido, lo primero que hay que aclarar es que el porcentaje del 8% y 10% para gastos de administración no es fijo, como afirmó Mondragón, sino que es el tope máximo que las EPS pueden destinar del valor de la UPC a gastos de administración. El resto de los recursos es para la prestación de servicios. 

Actualmente, el Gobierno les gira a las EPS el valor por la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que corresponde al valor que les reconoce por cada uno de los afiliados del sistema general de seguridad social en salud para financiar los servicios contenidos en los planes de beneficios en los regímenes subsidiado y contributivo. Esto no es un pago adicional como da a entender Mondragón en su publicación. 

De acuerdo con el presupuesto de ejecución de gastos de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), el valor de la UPC para las EPS del régimen contributivo y subsidiado en el  año 2022 fue de 62,2 billones de pesos, no de 81 billones como aseguró el congresista. 

Las EPS, según el artículo 49 del proyecto de reforma a la salud, se convertirán en Gestoras de Salud y Vida y tendrán entre sus funciones gestionar el riesgo en salud en coordinación con los CAPS desde la atención primaria en salud hasta la prestación de los servicios de salud de mediana y alta complejidad, según la organización de las Redes Integrales e Integradas de Prestación de los Servicios de Salud. 

Johnattan García, abogado con maestría en salud pública de la Universidad de Harvard, donde hoy es investigador, le explicó a Colombiacheck que no es cierto que hoy las EPS se queden con un 8 y 10% fijos para gastos administrativos como publicó el representante Mondragón. 

“La ley define unos topes, pero eso no significa que sea un pago fijo. Los reportes financieros de las EPS demuestran que hoy la mayoría utiliza menos del 8% de la UPC en gastos administrativos, en la práctica están gastando menos de lo que la ley les permite”, dijo. 

De acuerdo con el siguiente cuadro, realizado por García con base en los datos reportados por las EPS a la Superintendencia de Salud en el cuarto trimestre de 2022 y publicado en su cuenta de X, de 26 EPS solo dos (Comfachoco y Salud Bolívar) destinaron más del 8% a gastos administrativos. Además, la mayoría reportan pérdidas. 

Según García, lo que plantea el artículo 53 del proyecto de ley de reforma a la salud es un escenario más beneficioso para las gestoras, que es en lo que se convertirán las EPS, porque al no tener que manejar directamente los recursos de la salud es muy probable que tengan menos costos y el 5% que van a recibir se convierte en un ingreso fijo que no tienen hoy y, además, podrían recibir 3% adicional si tienen buenos resultados. 

“Ese artículo es más favorable porque, considerando la transformación de las EPS, se van a reducir costos para ellas y van a tener ahora un ingreso asegurado, que es mejor que lo que hoy hacen que es asumir el riesgo financiero”, dijo García.

Jairo H. Restrepo, profesor de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia y experto en economía de la salud, coincidió en que el porcentaje que destinan las EPS para los gastos administrativos, que es hasta el 8% para régimen subsidiado y el 10% para contributivo, un tope no algo fijo, está incluido en  lo que reciben del Gobierno por el valor de la UPC. 

No obstante, advierte que eso en la práctica no se cumple. “Primero porque las EPS han ganado eficiencia, pero lo más importante, si se está reconociendo que se puede destinar 10% a administración, el 90% restante es el recurso para pagar la prestación del servicio, pero ninguna EPS está gastando 90% en la prestación de servicios, están llegando al 100%. Claramente hay un déficit. La UPC que hoy se le está entregando a las EPS no es suficiente para garantizar la prestación del servicio y el sistema está en un desbalance muy complicado”, expresó Restrepo. 

Agregó que “las EPS incurren en pérdidas y están exponiendo su patrimonio como se ha venido dando con varias, esto es lo que llamamos el riesgo financiero. Una EPS hoy asume el riesgo de perder o ganar. En el esquema de las gestoras, si bien no reciben tanta plata como hoy, sí reciben un recurso fijo que no lo tienen hoy. En este sentido, las EPS saldrían premiadas porque estarían dejando atrás el riesgo financiero y van a tener un recurso (un 5% u 8%) para administrar sin que esté claro para qué y el sistema se vuelve mucho más caro porque eso significa que el 92% restante es lo que el Gobierno tendría para pagar la prestación de servicios y se necesita mucho más. Lo que advertimos es que el sistema actual no es sostenible y el que está planteando el Gobierno es mucho menos sostenible, es el riesgo en el que estamos al hacer ese cambio”. 

Por su parte, Diana Cárdenas, economista y exdirectora de la Adres, también aclaró que el costo de la UPC incluye el porcentaje destinado para los gastos de administración, no es un valor adicional a la UPC como aseguró Mondragón. 

“Ahora, cuando el costo de la atención de los afiliados de las EPS es mayor que el 90% de la UPC, las EPS deben usar la diferencia para pagar las atenciones y se quedan sin gastos de administración. Hoy no sabemos cuánto va ser el costo de los CAPS así que no sabemos si eso es más o menos que lo que reciben hoy”, expresó Cárdenas.

Igualmente, agregó que hoy a las EPS si no les alcanza lo que les giran por UPC deben invertir de su patrimonio y además tienen más de 20 funciones.

“En la reforma no tienen nada que perder y ninguna función clara que hacer, comparten funciones con CAPS y secretarías territoriales. Las funciones quedan reducidas a coordinar, participar y entonces les asignan recursos sin hacer mucho. Los indicadores de resultados que menciona el articulado no se sabe sobre qué se medirían. En conclusión, se les va pagar por funciones de garantizar la atención en mediana y alta complejidad (pero quién paga es la Adres) y no les han delegado un solo instrumento para acordar con las clínicas esa atención. Entonces se les pagará el 5% y ya, porque no está claro qué se va medir para entregar el incentivo”, afirmó Cárdenas.

En conclusión, en Colombiacheck calificamos como falsa la afirmación del representante Mondragón porque el porcentaje que por ley pueden destinar las EPS para gastos de administración no es fijo sino máximo del 8% en el régimen subsidiado y del 10% en el contributivo; está incluido en el valor de UPC, no es adicional, y en la práctica la mayoría destina menos. Además, según los datos de la Adres, a las promotoras se le giraron 62,2 billones de pesos de pago por capitación en 2022, no 81 billones.