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Miércoles, 25 Agosto 2021

Claudia López, inexacta sobre prioridades de vacunación por efecto de delta en inmunidad de rebaño

Por José Felipe Sarmiento

La variante sí eleva la meta de protección colectiva contra COVID, pero la alcaldesa omite que el fin principal de la inmunización no es ese y le atribuye implicaciones erradas, como la de comprar más dosis.

“Ante la circulación de la variante delta, tenemos que elevar la meta de inmunidad de rebaño del 70% al 90% de la población. Esta es la realidad a la que nos enfrentamos hoy. Eso implica que el Gobierno nacional tiene que comprar vacunas adicionales”, afirmó la alcaldesa de Bogotá, Claudia López, en la rueda de prensa del 9 de agosto de 2021 en la que anunció la decisión de aumentar la meta de vacunación de la ciudad en 20 puntos porcentuales y le pidió a la Nación hacer lo mismo.

“Por esos desafíos que nos impone la circulación confirmada de la variante delta en Bogotá, queremos hacerle dos llamados al Ministerio de Salud. El primero: que habilitemos sin barreras la vacunación de 18 años en adelante; es muy importante que podamos habilitar la vacunación general para todos y para todas. La presión y el riesgo que nos impone la variante delta nos obliga a tomar esa medida”, argumentó también ese día.

En ese momento solo estaba abierta la inmunización en general para jóvenes desde los 25 años. Desde los 18, solo en municipios con menos de 100.000 habitantes y desde los 12, para pacientes con enfermedades de base.

Por la importancia de la discusión sobre las medidas a tomar frente a la pandemia del COVID-19, con la presencia ya confirmada en el país y su capital de este linaje más contagioso del SARS-CoV-2, Colombiacheck verificó los datos en los que se basan la decisión y la propuesta de la funcionaria. Para precisar sus fuentes y argumentos, este portal contactó a la jefa de prensa de la Alcaldía Mayor, quien remitió la consulta a otro integrante del equipo, pero nunca llegó una respuesta.

El pronunciamiento de la alcaldesa resultó cuestionable, pues López parte de un hecho real pero saca conclusiones inexactas sobre sus efectos. Es cierto que la circulación de la variante delta alejaría la inmunidad de rebaño, pero esto no quiere decir necesariamente que haya que comprar más dosis para alcanzarla como ella lo sugirió, pues hasta el momento se han adquirido incluso de sobra.

Con respecto a lo que planteó, también hay que tomar en cuenta otros factores que afectan las prioridades del Plan Nacional de Vacunación (PNV). En especial, la alta probabilidad de que el virus se vuelva endémico (que se quede para siempre) y el hecho de que una meta específica de inmunidad de rebaño podría ser un objetivo inalcanzable.

Delta aleja la inmunidad de rebaño

Esta variante, cuya nomenclatura oficial es la B.1.617.2, está clasificada como “preocupante” por la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido a que se transmite con mayor facilidad que otros linajes del mismo coronavirus. También hay evidencia, aún no concluyente, que apunta a que la enfermedad que causa puede ser más severa (1, 2, 3).

El hecho de que delta sea más contagiosa sí eleva el umbral para la inmunidad de rebaño, que es la protección colectiva que adquiere una población cuando cierto porcentaje de sus miembros han adquirido defensas de manera individual, bien sea por vacunación o por infección previa. Así, la proporción necesaria se aumenta con el número reproductivo básico (R0), o sea la cantidad de gente que un solo infectado puede contagiar en promedio.

El valor del número reproductivo básico que se calculó en principio para el SARS-CoV-2 era de 2 o 3, así que se había estimado que la inmunidad colectiva llegaría con un 70% de la población protegida contra el virus (más o menos según la eficacia de las vacunas). En ese sentido, el punto de partida de López corresponde con modelos como los usados por el Imperial College de Londres en un artículo publicado en la revista científica The Lancet en noviembre de 2020.

La epidemióloga de enfermedades infecciosas Zulma Cucunubá, profesora honoraria de esa institución, señaló en un análisis para el diario El Tiempo, el 22 de junio de 2021, que las distintas variantes de preocupación afectarían ese escenario de forma diferente. Alfa, que tiene un R0 aproximado de 4 o 5, podría elevar 10 puntos porcentuales el umbral. Para delta, que tiene un número reproductivo entre 5 y 8, el mínimo necesario sería cercano al 87,5% de población inmune. Además, agregó lo siguiente sobre la vacunación:

“Las vacunas para covid-19 con las cuales contamos tienen, afortunadamente, una eficacia alta frente a enfermedad grave y muerte (entre 80 y 100%) para el individuo vacunado. Sin embargo, el efecto protector frente a la infección, que es el que tiene implicaciones en la inmunidad colectiva, es menor (entre 50 y 80%). Esto significa que aunque habrá un claro impacto sobre la mortalidad, hay una probabilidad menor, pero aún importante, de que la infección pueda seguirse transmitiendo a partir de personas ya vacunadas. Esto implica también que la cantidad de población que se requiere con inmunidad protectora (por vía natural o por medio de vacunas) para detener la epidemia de forma estable y prolongada es más alta”.

Otros expertos se han pronunciado en el mismo sentido. En una rueda de prensa de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos el 3 de agosto de 2021, el infectólogo e internista Ricardo Franco, profesor de la Universidad de Alabama en Birmingham, dio cifras parecidas. “Para delta, esos umbrales que estimamos están muy por encima del 80%, quizás acercándose al 90%”, señaló.

El valor exacto al que se debería llegar se desconoce pero hay consenso en el aumento, explica el farmacéutico experto en vacunas David Bautista Erazo, docente de la Universidad de Antioquia. “Eso todavía se sigue estudiando porque darle el R0 a una variante no es tan sencillo. En todo caso, si sube, también lo hace el umbral para alcanzar la inmunidad de rebaño”, afirma. En consecuencia, considera que las cifras de la alcaldesa sí se ajustan a la literatura científica.

Por su parte, el ministro de Salud, Fernando Ruiz Gómez, puso en Twitter un concepto técnico de la Dirección de Epidemiología y Demografía de la entidad fechado en junio de 2021, donde ya se consideraba este nuevo escenario con la evidencia disponible sobre las variantes. El mensaje con el documento adjunto fue publicado horas después de la sugerencia de López, aunque no la menciona directamente.

Es aquí donde entra la discusión sobre las implicaciones que tienen las cifras de la inmunidad de rebaño en la práctica, sobre todo en la vacunación. La posición del Gobierno nacional es distinta de la que plantea la alcaldesa. Los datos, a pesar de los vacíos aún existentes, de momento apuntan a darle la razón al primero.

Inmunidad de rebaño: ¿misión imposible?

En el documento del Ministerio de Salud se tiene abierta la posibilidad de que sea imposible alcanzar la meta de inmunidad de rebaño contra el COVID-19 con el umbral generado por las nuevas variantes del coronavirus. Así lo pone el informe:

“Inicialmente y con base en los estudios publicados, el valor estimado poblacional para inmunidad de rebaño para el caso del COVID-19, se estimaba alrededor del 70%. No obstante, en análisis más recientes, se ha planteado la posibilidad de que no sea posible alcanzar la inmunidad de rebaño o inmunidad colectiva para el caso de este virus o que, de alcanzarse, se requiera un umbral mucho más alto al inicialmente proyectado, del 90% de la población inmunizada o más”.

No es una consideración gratuita o una rendición. La Dirección de Epidemiología del Ministerio está citando las “Cinco razones por las que la inmunidad de rebaño es probablemente imposible” publicadas por la revista Nature en marzo de 2021. Una de estas corresponde al surgimiento de nuevas variantes que no solo pueden ser más contagiosas, sino también tener mutaciones que les hacen más fácil evadir la inmunidad.

Delta cumple con ambas condiciones. Una de sus características preocupantes, además de las mencionadas al principio, es que reduce parcialmente la efectividad de las vacunas. No obstante, como está explicado con detalle en otro chequeo reciente, la protección que estas generan sigue siendo alta, superior al 90%, contra complicaciones que lleven a requerir hospitalización o a la muerte por esa causa.

Para el infectólogo y pediatra Andrew Pollard, profesor de la Universidad de Oxford y cocreador de la vacuna de AstraZeneca, “la inmunidad de rebaño no es una posibilidad porque [delta] aún infecta a personas vacunadas”, según advirtió el 10 de agosto de 2021 ante el Grupo Parlamentario de Todos los Partidos sobre el Coronavirus en el Reino Unido. Por eso sugirió no basar el programa de vacunación en ese concepto, un punto esencial que López omite.

Ya investigadores de la Universidad de Anglia del Este, en Inglaterra, habían llegado a una conclusión similar en un artículo publicado como preimpresión (todavía sin revisión por pares) en enero de este año. “La inmunidad de rebaño para COVID-19 será muy difícil de alcanzar, especialmente para las vacunas menos efectivas. La posibilidad de contagio de personas vacunadas pero infectadas a individuos sin vacunar es una seria preocupación”, escribieron.

Lo que esto implica, según Bautista y diferentes especialistas, es que muy probablemente el SARS-CoV-2 llegó para quedarse como un virus endémico. O sea que tendremos que convivir con él en adelante y eso, de forma inevitable, cambia el panorama sobre el fin de la vacunación: no es detener la transmisión sino salvar las vidas que están en mayor riesgo. Lo importante es controlar los brotes futuros para que ya no sean tan mortales, indica el profesor de la Universidad de Antioquia.

La prioridad: vulnerables

El infectólogo Pollard coincide con la principal recomendación del concepto técnico de MinSalud en Colombia: el objetivo central del plan de inmunización debe ser la prevención de la enfermedad grave y las muertes de las personas más vulnerables al COVID-19. El documento compartido por Ruiz no desconoce que se debe ampliar la cobertura “al máximo posible”, incluyendo a personas jóvenes, pero evitar fallecimientos es prioritario.

Es por esto que funcionarios del Ministerio de Salud como los directores de Promoción y Prevención, Gerson Bermont, y el de Epidemiología, Julián Fernández Niño, se han pronunciado para anunciar que las medidas del gobierno consistirán en “buscar a las personas de mayor riesgo”. De ellas, había 3,1 millones sin vacunar con corte al 14 de agosto.

Aunque se habilitó la vacunación desde los 20 años a partir del 14 de agosto y desde los 15 a partir del día 21, esto ha mantenido el ritmo de abrir un quinquenio cada semana del mes, como lo había anunciado el ministro Ruiz en julio. También concuerda con las promesas que se habían hecho meses atrás de vacunar a 35 millones de personas con al menos una dosis en septiembre y con esquema completo en diciembre. No responde a la nueva urgencia que señaló López.

Bautista concuerda con las prioridades definidas. “Tenemos que plantearnos realmente para qué nos estamos vacunando, cuál es el objetivo del PNV. En primera medida, es disminuir el riesgo de las personas vulnerables a COVID grave para que ya no les dé tan grave y no se mueran”, reafirma.

“Si el enfoque fuera la transmisión, sí tendríamos que tener entre comillas ese 90% de personas vacunadas para impactar y llegar a la tal inmunidad de rebaño. Sin embargo, es muy difícil llegar a ese porcentaje”, continúa el profesor.

Además, como ya se dijo, la inmunidad colectiva no solo depende de las vacunas sino también de la cantidad de gente que ya se ha contagiado. “La gran mayoría de esas personas han quedado inmunes y eso cuenta, por decirlo así, como si tuvieran una dosis de cualquier vacuna”, señala Bautista, pues la evidencia indica que generan células inmunitarias de larga duración.

No implica necesidad de más vacunas

La prevalencia de SARS-CoV-2 proyectada por el Instituto Nacional de Salud (INS) para mayo de 2021, con base en un estudio que hizo en 2020, es de 76% a nivel nacional y 64% en Bogotá. O sea que tres de cada cuatro personas en el país y dos de cada tres en la ciudad ya tuvieron contacto con el virus y, por tanto, ya tienen un grado de protección contra él incluso si no se han vacunado. Además, esto es sin contar el mayor pico de contagios, que fue posterior, en junio de 2021.

Esto no quiere decir que quienes se recuperaron ya no tengan que vacunarse. Si bien la probabilidad de reinfección es baja, esta se reduce aún más con el esquema completo, como lo señaló la epidemióloga Silvana Zapata Bedoya con base en un reporte de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos publicado el 13 de agosto de 2021. Entre ellos también debe aplicar la priorización de vulnerables, insiste Bautista.

En todo caso, Colombia ya ha adquirido 76 millones de unidades públicas, más 2,5 millones por empresas privadas y 6 millones en donaciones, como se puede ver en el tablero de datos elaborado por la experta. Con eso le alcanza, teniendo en cuenta que hay 11,5 millones monodosis de Janssen, para 48 millones de inmunizaciones completas.

Esto equivale al 94% de los 51 millones de habitantes que tiene el país, según las proyecciones de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) para 2021. Aunque el alcance podría bajar un poco con la recién anunciada aplicación de refuerzos a pacientes inmunosuprimidos, en la práctica, el país ha asegurado incluso vacunas de sobra. Tanto así, que le donó 20.000 dosis a Paraguay.

Hay hasta para los niños porque, según el mismo DANE, casi uno de cada cinco habitantes de Colombia (19%) tiene menos de 12 años. La proporción en Bogotá es menor pero también importante, 15%.

Es decir, las dosis actuales alcanzan incluso para gran parte de un sector de la población que ni siquiera es elegible para vacunación todavía y tiene muy bajos riesgos de enfermedad grave por este coronavirus incluso con delta, por lo que tampoco es un grupo que la requiera con especial urgencia (1, 2, 3, 4, 5). Los ensayos más avanzados en esas edades, que son los de Pfizer, apenas darían resultados entre septiembre y octubre de 2021.

Por tanto, López dijo que el aumento del umbral de inmunidad implicaba comprar más vacunas que en realidad no hacían falta. Además, el ritmo también depende de la llegada de las dosis, no solo de la compra.

En el tablero de Zapata y el seguimiento del periodista Diego Fuerte, consta que ya han arribado cerca de la mitad, pero se han retrasado algunas entregas. Ha habido semanas en las que la recepción de vacunas donadas ha sido la que ha permitido continuar con el plan e ir abriendo nuevos grupos.

Lo anterior es de particular importancia en el contexto actual de enorme inequidad internacional en el acceso a las dosis contra el COVID.19 ante los problemas de suministro, pues hay países donde ni siquiera los adultos mayores tienen protección mientras otros vacunan a adolescentes, como de hecho ya lo hace Colombia. Otro factor que la alcaldesa no tiene en cuenta.

Al 24 de agosto de 2021, los datos oficiales recopilados por el portal estadístico Our World in Data muestran que África va por el 2,5% e India, el segundo país más poblado del mundo, por el 9,4% de población con esquema completo. En contraste, la Unión Europea roza el 56%, mientras que el Reino Unido, Israel y Canadá ya superaron el 60%, al que también se acerca China, el que tiene más habitantes.

Así que López hizo una declaración cuestionable al partir de un dato real, el aumento en el umbral de la inmunidad colectiva ante la presencia de la variante delta, para afirmar que esto implica tomar medidas como la compra de más vacunas para Colombia, lo que en realidad no se desprende de esta situación. Hasta el momento, se tienen aseguradas dosis más que suficientes.

Su sugerencia al gobierno nacional dejó por fuera múltiples factores que se deben tener en cuenta: la verdadera prioridad del PNV, que es salvar las vidas de las personas más vulnerables ante la imposibilidad práctica de parar la transmisión con la inmunidad de rebaño; la cantidad de vacunas ya adquiridas por Colombia y las dificultades de suministro; la inmunidad natural que ya tiene la mayoría de población, la gran proporción de menores de 12 años entre sus habitantes y, por último, la solidaridad internacional.

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