Después de que el presidente Gustavo Petro radicó el pasado 13 de febrero ante el Congreso el proyecto de ley de la reforma a la salud, en Twitter empezaron a circular algunos cuestionamientos a la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) que, según el texto del proyecto, asumirá la función de pagador único, eliminando la actual intermediación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en el pago a las clínicas y hospitales.

“La ADRES abultó una deuda de 9 billones de pesos a las EPS entre 2010 y 2019. Esta misma entidad, con todas sus limitaciones y problemas, pasará a ser el pagador único con la Reforma a la Salud”, trinó Sebastián Londoño Méndez (@SLondoño00), quien hace parte de la unidad de trabajo legislativo de la representante a la Cámara por Bogotá del Nuevo Liberalismo, Julia Miranda, el 13 de febrero de 2023. 

La Adres se creó mediante el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 con el objetivo de administrar los recursos del antiguo Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del régimen contributivo y los que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP).

A partir del 1 de agosto de 2017, la Adres entró en operación y asumió todas las actividades que desempeñaba el Fosyga. 

De los recursos administrados por la Adres, esta entidad le gira a las EPS dos tipos de pagos, uno es el de la unidad de pago por capitación (UPC), por el aseguramiento y demás prestaciones que se reconocen a los afiliados, y el otro es el de servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud por orden de médicos o jueces, que es lo que se conoce como recobros. 

En el informe de rendición de cuentas 2020 -2021, la Adres informó, con relación al saneamiento de deudas de los servicios prestados hasta 2019, que habían revisado cuentas por valor de 11,4 billones de pesos. No obstante, advirtió que solo habían auditado 86% de las radicadas. Tenían en proceso de auditoría 1,7 billones de pesos, por lo tanto las cuentas auditadas eran por valor de 9,7 billones de pesos, cifra aproximada a la que señalan en el trino. 

La economista y exdirectora general de la Adres Diana Cárdenas le explicó a Colombiacheck que la entidad tenía cuentas de recobros de antes de 2018 y otras que se acumularon de 2018 y 2019 debido a un contrato que se siniestró.

En 2018, la entidad suscribió el contrato 080 con la Unión Temporal Auditores de Salud, con el objeto de realizar el proceso de auditoría integral de los recobros por servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios a cargo de UPC y las reclamaciones del sistema de salud. No obstante, la Adres le impuso cuatro multas y declaró el incumplimiento parcial del contrato. 

Por estos hechos, la Procuraduría General de la Nación le solicitó, en enero de 2020, a la Adres suspender la ejecución del mencionado contrato y adelantar un procedimiento para que el contratista cediera  o renunciara a la ejecución del mismo.

“Había deudas de antes de 2018 y unas cuentas que se acumularon en 2018 y 2019, que son cuentas por auditar. Cuando se acumuló, se habían girado 5 billones de pesos. Todas esas deudas fueron las que se pagaron y se auditaron con el Acuerdo de Punto Final”, afirmó Cárdenas.  

Con este Acuerdo de Punto Final del régimen contributivo, que quedó plasmado en los artículos 237 y 245 de la Ley 1955 de 2019 (el Plan Nacional de Desarrollo del entonces presidente, Iván Duque), se conciliaron con las EPS los recobros para determinar cuál era la deuda cierta del sistema de salud por este concepto, suscribir acuerdos de pago y girar los recursos. Esto se aplicó para las deudas con anterioridad al 25 de mayo de 2019.

A partir del 1 de marzo de 2020, dejaron de existir los recobros y entraron en funcionamiento los presupuestos máximos (artículo 240 de la Ley 1955 de 2019), figura a través de la cual se asigna un presupuesto anual a las EPS del régimen contributivo y subsidiado con el que estas entidades deben realizar la gestión y garantizar la prestación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC a sus afiliados.​

En marzo de 2022, el gobierno de Duque informó que el Acuerdo de Punto Final tenía un avance del 84% desde su implementación y había girado 5,6 billones de pesos para el saneamiento de las deudas en el régimen contributivo. 

¿Adres está en capacidad de ser pagador único?

En el artículo 47 del proyecto de ley de la reforma a la salud dice que el gerente del Fondo Regional de Seguridad Social, que es un funcionario de la Adres, será el encargado de contratar los servicios de salud y autorizar el pago de los servicios de mediana y alta complejidad que presten las instituciones hospitalarias y ambulatorias,  que se integren a la red de servicios del territorio, a las tarifas únicas y obligatorias de prestación de servicios que fije el Gobierno Nacional. 

Igualmente, en el anexo sobre los cambios estructurales que plantea la reforma,  se menciona que la desconcentración de la Adres para asumir como pagador único del sistema de salud se basa en la conformación de siete regionales que contratarían la red y tendrían asignación presupuestal para ordenar el pago de servicios de mediana y alta complejidad y 33 oficinas departamentales que recibirían en primera instancia las cuentas médicas como incapacidades, licencias y, además, del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). 

“Para la estimación de los costos, los cálculos parten de la necesidad de revisar y reconocer un promedio de tres atenciones especializadas y hospitalarias por ciudadano al año, que a su vez incluyen un grupo de servicios (un promedio de seis a siete ítems, aunque con gran dispersión) como parte integral de la atención. El estimado supone en consecuencia aproximadamente 156 millones de cuentas médicas que deben ser auditadas y reconocidas anualmente en las 32 oficinas departamentales y el Distrito Especial; finalmente aprobadas y ordenado el pago por parte de los Fondos Regionales de Seguridad Social, que a su vez solicitarán los respectivos giros a la ADRES”, dice el anexo. 

Para procesar ese gran volumen de cuentas y proceder al reconocimiento de las mismas o su glosa parcial o total, existen dos opciones: la primera es una auditoría basada en la revisión manual de cada cuenta y la segunda se centra en la inteligencia del análisis del gasto, el estudio de las desviaciones y el análisis comparativo del comportamiento de los prestadores en servicios comunes.  La opción más viable, según el texto, es la segunda. 

En suma, en el nuevo modelo que plantea la reforma, la gestión de los recursos y las auditorías estarían centralizadas en la Adres con base en un sistema robusto de información e inteligencia artificial, pero no está claro cuáles son los servicios que se cubrirán porque en el texto no se habla de un plan de beneficios. 

Cárdenas considera que la Adres aún no está en capacidad de convertirse en pagador único porque la experiencia que tiene es de auditoría de un volumen de cuentas de menos del 10%, en comparación con lo que hoy hacen las EPS.

“Adres nunca ha hecho una operación del tamaño de lo que se plantea en el proyecto de ley. Hay unas estimaciones, pero se tienen que revisar a la luz del tamaño de la operación, una persona cuántas cuentas audita o revisa en un día y multiplicarlo por el volumen, pero me parece que todavía ese dimensionamiento no está”, dijo Cárdenas. 

Para el abogado con maestría en Salud Pública Johnattan García, que la Adres se convierta en el pagador único del sistema de salud va a depender de cuál es la capacidad que tenga esta entidad para asumir toda la gestión de facturas y auditorías que hoy tienen las EPS. 

“Según la transformación que debe tener la Adres, la reforma plantea dos escenarios: en el primero, necesitan casi 30.000 personas y en el segundo necesitan 6.000 personas y eso depende de los sistemas de información, de cambios tecnológicos. En el escenario de hoy se necesitarían 30.000 personas para poder hacerlo y va a tomar tiempo entrenarlas y, en ese tiempo, habrá que ver si pueden manejar todo eso. La consecuencia de que no lo hagan es que se acumulan deudas y se van negando servicios. El cambio no le agrega algo mejor a lo que se tiene hoy porque son costos grandes que hay asumir y la Adres asume una tarea muy difícil de lograr en el tiempo que se han propuesto”, expresó García.  

En conclusión, en Colombiacheck calificamos como verdadero que la Adres acumuló deudas con las EPS por 9 billones de pesos entre 2010 y 2019 porque, según los informes de rendición de cuentas de la entidad, las cuentas auditadas por servicios prestados no incluidos en el Plan de Beneficios eran por valor de 9,7 billones de pesos hasta 2019.