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Sábado, 23 Enero 2021

Ivermectina para COVID-19: evidencia aún no es suficiente para respaldar su eficacia

Por Gloria Correa

Este antiparasitario ha sido mostrado por políticos como una “esperanza” en el tratamiento contra el COVID-19. Sin embargo, analizamos los estudios que, a la fecha, han sido publicados, y el consenso de expertos afirma que no hay evidencia para recomendarlo o no.

La Ivermectina apareció en el escenario de la pandemia, como una prometedora alternativa para la prevención y tratamiento del COVID-19, pues se conocía, por estudios previos en laboratorio, que podía tener un efecto antiviral, pero frente a otros virus como el del dengue, el VIH o el Zika (1,2).

Un llamativo estudio hecho por investigadores australianos y publicado en la revista Antiviral Research en junio pasado, atrajo las miradas alrededor del mundo dándole gran protagonismo a la Ivermectina. Los investigadores australianos encontraron que la Ivermectina podría inhibir la replicación del virus SARS-CoV-2, al realizar pruebas en el laboratorio (in vitro), pero tales resultados fueron magnificados y en algunos casos, hasta distorsionados, como explicamos en un chequeo previo

No obstante, expertos en Colombia y el mundo advirtieron (1, 2) que estos hallazgos a pesar de prometedores, se debían tomar con cautela, pues eran experimentos en el laboratorio, no en humanos.

“El siguiente paso [frente a un posible tratamiento contra el COVID-19 basado en ivermectina] es descifrar si la dosis que podemos usar en humanos va a ser efectiva”, expresó Kylie Wagstaff, bioquímica y una de las autoras del estudio. Ya que las dosis que habían utilizado en la investigación sobrepasaban con creces las permitidas en humanos (hasta 35 veces mayores).

estudio Ivermectina australianos

Estudio realizado por investigadores australianos, publicado en Antiviral Research en junio pasado. Titulado: La FDA aprobó que el medicamento Ivermectina inhibe la replicación del SARS-CoV-2 in vitro.

Basándose en lo publicado por los australianos, en Colombia, autoridades políticas como el alcalde de Cali, Jorge Iván Ospina y la gobernadora del Valle, Clara Luz Roldán, así como en otros lugares del mundo (1, 2, 3 y 4), han promovido el uso de la Ivermectina en el transcurso de la pandemia, aún sin contar con la evidencia suficiente y, en ocasiones, difundiendo desinformación al respecto.

Ivermectina Jorge Ivan

Incluso, la Alcaldía de Cali publicó el pasado 3 de enero un boletín de prensa titulado: 'FDA de Estados Unidos aprueba uso de ivermectina para limitar carga viral de Covid-19'. El boletín fue enviado a grupos de periodistas de Cali. Sin embargo, al buscar el boletín encontramos que fue borrado, solamente queda su url en el portal de la Alcaldía y la frase Error no se encuentra la publicación.  

La supuesta noticia de la aprobación de la FDA era una malainterpretación del estudio mencionado.
 

Las autoridades en salud del país, como el Ministerio de Salud, el Invima y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud -IETS, sin embargo, han enfatizado que no se ha probado la eficacia y seguridad de la Ivermectina para COVID-19, sugiriendo que quien la tome lo haga bajo prescripción médica y dentro de un estudio de investigación. 

La Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), el pasado 12 de enero, en un comunicado también advirtió la importancia de evitar la auto formulación del medicamento. 

A pesar de tales advertencias, el consumo de Ivermectina sigue siendo indiscriminado tanto en Colombia como en latinoamérica, lo que a su vez ha dificultado la realización de investigaciones adecuadas, como lo señaló la revista Nature

A continuación le explicamos otros aspectos relevantes sobre Ivermectina en COVID-19.

¿Qué es la Ivermectina y cuáles reacciones adversas pueden presentarse al tomarla?

La Ivermectina es un antiparasitario comercializado desde los años 80. En Colombia está autorizada en humanos para el tratamiento de la sarna, piojos, parasitosis intestinales como la estrongiloidiasis, y en el tratamiento de la oncocercosis en las últimas décadas, como explicamos en un chequeo previo. También, se indica en animales para el tratamiento de enfermedades producidas por parásitos.

En estudios in vivo e in vitro se ha demostrado que la ivermectina puede tener un efecto antiinflamatorio al reducir la producción de sustancias liberadas por el sistema inmune. Asimismo, se ha estudiado su potencial efecto antiviral, como señalamos previamente. 

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aclarado que a pesar de tomar Ivermectina bajo prescripción médica pueden presentarse reacciones adversas en algunas personas como: sarpullido, náuseas, vómito, diarrea, dolor de estómago, eventos adversos neurológicos (mareos, convulsiones, confusión) y lesión hepática (hepatitis), entre otros. 

¿En qué va la investigación del uso de Ivermectina en COVID-19?

Estudios a nivel mundial 

En la base de datos Clinicaltrials (de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos) donde se registran los ensayos clínicos en curso a nivel mundial, hay registrados al 21 enero de 2021, 53 estudios sobre Ivermectina en COVID-19 de los cuales sólo 16 han sido completados, y de estos apenas seis tienen resultados. El resto están pendientes por publicación. 

Gran parte de esos estudios tienen fallas debido a muestras pequeñas de pacientes o porque no cumplen con requisitos que dan mayor solidez científica y reducen sesgos.

El 11 de enero de 2021, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó que la evidencia nueva acerca de la Ivermectina en COVID-19 no da lugar a cambios significativos:

paho ivermectina

Conclusión de la OPS sobre Ivermectina en COVID-19, publicado el 13 de enero de 2021.

Igualmente, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, el 14 de enero de 2021, enfatizaron que actualmente no hay datos suficientes a favor o en contra del uso de Ivermectina en el tratamiento del COVID-19.

También la FDA señala en su página oficial, actualizada el 16 de diciembre pasado, que la Ivermectina no está aprobada para la prevención o el tratamiento del COVID-19.

Sin embargo, en las dos últimas semanas, han salido otras investigaciones sobre Ivermectina, como un estudio publicado en la revista Chest Infectology y llevado a cabo en la Florida, Estados Unidos, que consistió en una cohorte de 280 pacientes, en el que se analizó los efectos de este medicamento en pacientes con COVID-19 hospitalizados. 

Los autores encontraron asociación entre el uso de Ivermectina y la reducción de la carga viral, pero concluyeron que se requieren estudios más robustos como ensayos clínicos para soportar sus hallazgos. 

Igualmente, en la revista EClinicalMedicine, del grupo The Lancet, se publicaron el 19 de enero los resultados de un estudio piloto realizado en España, tipo ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado y controlado (características que le han sumado buenas críticas) con una muestra de 12 pacientes en el grupo de Ivermectina y 12 en el grupo control, en el cual también encontraron una menor carga viral en los pacientes a los que se les dio Ivermectina. 

Pero la investigación también tenía limitaciones, porque fue hecha en una muestra muy pequeña. Ante lo cual, el coordinador de la misma, Carlos Chaccour, señaló a los medios: 

“Esto podría ser el reflejo de una menor carga viral en estos pacientes.Aunque es un estudio pequeño y todavía es pronto para establecer conclusiones...las tendencias observadas en la reducción de carga viral, duración de síntomas, y niveles de anticuerpos resultan alentadoras y justifican la realización de estudios clínicos controlados a mayor escala y con una mayor diversidad de pacientes”.

Metanálisis sobre Ivermectina, también con limitaciones

El 19 de enero, se publicó en formato pre-print en el portal Research square un metaanálisis sobre Ivermectina y COVID-19, liderado por Andrew Hill, investigador de la Universidad de Liverpool, en el que señalan que la Ivermectina puede reducir el riesgo de morir hasta en un 75 por ciento en pacientes hospitalizados con COVID-19, entre otros datos. Pero se trata de una investigación que hay que tomar con cautela, pues aún no ha sido revisada por pares científicos, y sin embargo se ha difundido masivamente en los últimos días en redes sociales

Un metaanálisis corresponde a un tipo de estudio de los que pueden aportar mayor evidencia científica si está bien diseñado metodológicamente, porque recopila y analiza los resultados de varios ensayos clínicos, generalmente de diferentes países. 

Los resultados preliminares del metaanálisis liderado por Hill, se difundieron en medios nacionales como El País de Cali y Vanguardia de Bucaramanga, debido a una publicación previa hecha por los autores en Twitter y Facebook el pasado 31 de diciembre. 

Asimismo, desde comienzos de enero, circula un video en YouTube, en el que el mismo doctor Hill explicaba tales resultados preliminares de la investigación, realizada bajo el auspicio de UNITAID, que recibe asesoría de la Organización Mundial de la Salud.

Lo publicado  al respecto en el periódico El País de Cali, el 5 de enero, también fue posteado en Twitter por la Gobernadora del Valle, Clara Luz Roldán, así como por la secretaria de Salud del Valle, Miyerlandi Torres, señalando que “aún faltan muchas más investigaciones, sobre Ivermectina, pero estos primeros estudios en el mundo generan esperanza”.

ivermectina en el país

Publicación en el País de Cali, donde reportaron los resultados preliminares del Metaanálisis sobre Ivermectina en COVID-19 liderado por investigadores de la Universidad de Liverpool.

Sin embargo, en dicho metanálisis se analizaron 18 ensayos clínicos sobre Ivermectina de diferentes países en pacientes con COVID-19 hospitalizados, de los cuales los autores aclararon que 11 estudios fueron de mala calidad y siete de calidad regular a alta, incluso algunos no habían sido publicados en revistas científicas. 

El mismo doctor Hill, director del estudio señaló a los medios que “ninguno de los estudios analizados es lo suficientemente robusto individualmente como para establecer un nivel de efectividad. Pero combinados, pueden indicar si la droga es eficaz”. Y enfatizó: “En cualquier caso, el estudio no recomienda la aprobación del uso de Ivermectina hasta que se realicen más estudios”.

Lina María Vera, médica con maestría en Epidemiología de la Universidad Industrial de Santander y Doctorado en Epidemiología de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos, dijo a Colombiacheck: “Respecto a ese metaanálisis es difícil dar una opinión final, hasta que no haya sido publicado en una revista científica, pues está en formato pre-print”. 

Debido a los nuevos resultados provenientes de los ensayos clínicos y metaanálisis como este, un medio de Sudáfrica señaló el 21 de enero que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha confirmado que un panel independiente de expertos investigará el fármaco antiparasitario, Ivermectina, como posible tratamiento para COVID-19. 

Por su parte Oscar Eduardo Gómez, especialista en Epidemiología y con Maestría en Farmacología, nos indicó que en relación a los estudios de Ivermectina en COVID-19 “toda esta evidencia hay que mirarla a la luz de los datos, reconocer que aún hay incertidumbre, y al haber incertidumbre cualquier cosa puede pasar, porque está sujeta al cambio, como ha ocurrido con otras opciones de tratamiento ante COVID-19. Inclinarse hoy en el caso de la Ivermectina por recomendarla o no, con lo que se ha reportado, no es posible”. 

¿En Colombia, qué se ha estudiado sobre la Ivermectina?

El Invima ha autorizado en el país la realización de 26 ensayos clínicos de tratamientos potenciales para COVID-19, de los cuales tres investigan la Ivermectina. 

Uno ya se culminó en Cali y fue llevado a cabo en el Centro de Estudios de Infectología Pediátrica (CEIP) con 400 pacientes adultos con diagnóstico de COVID-19 en los primeros días de síntomas. A 200 de ellos se les administró Ivermectina y a otros 200 no. 

A finales de diciembre, se reportó en distintos medios nacionales (1, 2) que los resultados del estudio no habían sido alentadores, ya que los investigadores no encontraron diferencias significativas entre dar o no Ivermectina en COVID-19 leve. 

ivermectina resultados estudio cali el pais

No hubo ninguna diferencia estadística o clínicamente significativa en los dos brazos del estudio. Es decir la ivermectina no nos demostró que acortara la duración de los síntomas de COVID-19”, manifestó el director científico del estudio, Eduardo López, quien además aclaró a ColombiaCheck que los resultados del estudio no han sido publicados en revistas científicas y se encuentran en proceso de revisión por expertos.

En Medellín, también se lleva a cabo otro estudio tipo ensayo clínico, avalado por el Invima, para evaluar los efectos de la Ivermectina en pacientes COVID-19, y es patrocinado por la Universidad CES, pero aún no se tienen resultados del mismo. 

En Barranquilla se ejecuta otro estudio que incluye una molécula que combina Ivermectina con Dexametasona y es administrada en nebulizaciones a pacientes con COVID-19. Este es liderado por el doctor Carlos Riveros y únicamente puede ser desarrollado en el Centro de Investigación Médico Asistencial S.A.S. - CIMEDICAL S.A.S.. Sobre el mismo, el Invima aclaró en la última semana que no se trata de un tratamiento avalado para curar el COVID-19 sino de una opción de tratamiento en estudio, del que todavía no se tienen resultados. 

Otra desinformación sobre Ivermectina

A comienzos del mes de enero, la secretaria de Salud de Cali, Miyerlandi Torres, publicó en sus cuenta de Twitter otro “estudio” sobre Ivermectina en COVID-19, que fue retuiteado por el Alcalde de Cali, Jorge Iván Ospina, y  que llegó a tener hasta 268 me gusta y cientos de comentarios. 

Sin embargo, este trino tiene dos problemas. Primero, el estudio que compartió la secretaria de Salud no es el mismo que el periódico El País publicó en su nota. 

Y segundo, Iván D. Florez, pediatra, epidemiólogo y actual director de Cochrane en Colombia, comentó la publicación de la funcionaria y en respuesta publicó un hilo de Twitter, enfatizando que tal información carece de solidez científica.

“Dicho estudio fue publicado por una plataforma que a su vez realiza síntesis de evidencia no discriminada por diseños, con los riesgos que esto trae. No es una metodología recomendada, pues no hay protocolo de la revisión hecha publicado o registrado previamente para verificar la transparencia del proceso”, señaló Flórez. 

Asimismo, la fuente de la publicación, era una cuenta suspendida por Twitter, @CovidAnalysis, porque difundía desinformación en salud. 

Lina Vera, epidemióloga consultada por Colombiacheck, afirmó sobre la misma publicación: “No cabe la menor duda que se trata de un metaanálisis con datos manipulados, la fuente no es confiable y lo que afirman está basado en errores y sesgos, no se puede creer lo allí publicado”.

Por su parte, Claudia Vacca, farmacóloga de la Universidad Nacional de Colombia, magíster en Farmacovigilancia de la Universidad de Barcelona y directora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder, nos explicó que “se requerirán posteriores estudios tipo cohortes que evalúen retrospectivamente el uso de la Ivermectina, porque la investigación en ensayos clínicos en América Latina tiene unas limitaciones grandes, debido a la extendida exposición silenciosa al medicamento, como señaló la revista Nature”.

En la medicina basada en la evidencia hay un lugar para las decisiones de criterio clínico, y hay muchos grupos médicos en diferentes países latinoamericanos, que han tomado la decisión de incluir la Ivermectina dentro de sus protocolos de manejo para COVID-19, dada la precariedad de recursos farmacéuticos en la actual pandemia en especial en los casos moderados a graves. Lo que sugiere la necesidad futura de una agenda de investigación en farmacovigilancia con la Ivermectina, evaluando los hábitos de prescripción de la misma, el consumo por la población y su correlación con los datos de mortalidad por la enfermedad”, concluyó Vacca. 
 

Actualización 05 de Marzo de 2021

En la revista de la Asociación Médica Americana (JAMA, por sus siglas en inglés),el 4 de marzo de 2021, fueron publicados los resultados del ensayo clínico llevado a cabo en la ciudad de Cali, donde evaluaron el uso de Ivermectina en pacientes con COVID-19 leve. 

Dicho estudio fue citado previamente en este explicador, pero según había informado el director del mismo Eduardo López a ColombiaCheck en enero, para esa fecha se encontraba en revisión por pares en una revista científica.

En el estudio se reclutaron 476 adultos voluntarios con enfermedad leve de la ciudad de Cali, el grupo se dividió a su vez en dos, uno de los cuales recibió ivermectina durante 5 días y el otro grupo recibió un placebo. Se evaluó la duración en días de la enfermedad y la sintomatología presentada. 

En conclusión los autores señalaron: “en adultos con COVID-19 leve un ciclo de 5 días de ivermectina, en comparación con placebo, no mejoró significativamente el tiempo hasta la resolución de los síntomas. Los hallazgos no apoyan el uso de ivermectina para el tratamiento del COVID-19 leve. Aunque pueden ser necesarios ensayos más grandes para comprender los efectos sobre otros resultados clínicamente relevantes”.

Ha llamado la atención que en el estudio aparecen como autores la Secretaria de Salud de Cali, Miyerlandi Torres y la exgobernadora del Valle del Cauca Dilian Francisca Toro, quienes han defendido públicamente el uso de este medicamento durante la pandemia.

Sin embargo, como concluimos en el explicador, la evidencia científica aún no es suficiente, ni respalda el uso de Ivermectina en COVID-19.

Viernes, 03 Abril 2020

Explicador: Lo que se sabe de los asintomáticos en el Covid-19

Por Sania Salazar

Hay asintomáticos en todos los casos de enfermedades infecciosas, pero se sabe poco de quienes no presentan síntomas de Covid-19.

En medio de la pandemia global por Covid-19 hay un factor del que se tiene poca información, las personas que tienen el virus, pero no presentan síntomas, los llamados asintomáticos.

Según la Organización Mundial de la Salud, OMS, “algunas  personas se infectan pero no desarrollan ningún síntoma y no se encuentran mal y la mayoría de las personas (alrededor del 80%) se recupera de la enfermedad sin necesidad de realizar ningún tratamiento especial.

¿Pero por qué esto es importante? Entre otras cosas, porque es clave para determinar en qué proporción pueden estar contagiando, lo que marcará pautas para la atención de la pandemia.

¿Qué es un asintomático?

María Fernanda Gutiérrez, doctora en Virología y magíster en comunicación de la Universidad Javeriana, le explicó a Colombiacheck que son personas que al hacerles la prueba para el diagnóstico viral salen positivas, pero al examinarlas o preguntarles no tienen síntomas. Ellos se detectan bien sea por pruebas de screening (pruebas hechas a la población al azar) o por tener personas positivas sintomáticas cerca (cuidadores de sintomáticos o que conviven con ellos). El problema es que no se sabe si después de hacer la prueba y determinar que son asintomáticos, pueden aparecer los síntomas.

Iván Darío Vélez, director del Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales, Pecet, de la Universidad de Antioquia, explicó que en todas las enfermedades infecciosas hay personas que se contagian, pero no presentan síntomas. 

¿Por qué hay asintomáticos?

Según Gutiérrez, esto puede ser por causas asociadas a la susceptibilidad genética, es decir, a las características propias de cada persona que se heredan y que dan la posibilidad de infectarse y de reaccionar ante el virus mucho o poco a pesar de no haber recibido la vacuna o el medicamento contra el virus. 

Gutiérrez indica que en el mismo contexto está el umbral del dolor. Esto significa que hay personas que ante un dolor de cabeza, un malestar general e inclusive algo de fiebre, no lo perciben ni lo manifiestan.

Por otro lado menciona un componente sicológico que hace que unas personas no informen de sus síntomas o los confundan.

“Ante la información de que el 80% de los casos son asintomáticos y que los síntomas son similares a una gripa, una persona con síntomas leves puede quedarse en su casa y no darse cuenta que realmente lo que tiene es el virus. Esta persona pasa por asintomática a pesar de haber tenido síntomas leves”, señaló la profesora.

Vélez aseguró que que hay personas con un sistema inmune más fuerte que otras. “Se sospecha que en los países donde se aplica la vacuna contra la tuberculosis la población tiene mayor inmunidad que en los países donde no se aplica sistemáticamente esa vacuna”, comentó.

El profesor indicó que hay múltiples factores relacionados con la mayor o menor susceptibilidad a la infección, entre ellos el tipo de sangre pues una asociación estadística parece mostrar que a las personas que tienen AB, B u O les da con menos gravedad que los que son A, pero resaltó que son observaciones preliminares.

Durante una presentación en la Universidad Javeriana, la epidemióloga Zulma Cucunubá, explicó que se sabe que entre menor edad hay más probabilidad de ser asintomático y entre mayor edad más probabilidad de tener síntomas.

¿Es posible contagiarse de COVID-19 por contacto con una persona que no presente ningún síntoma?

Según la OMS, el riesgo de contraer COVID-19 de alguien que no presente ningún síntoma es muy bajo. Sin embargo, muchas personas que contraen el virus solo presentan síntomas leves. “Esto es particularmente cierto en las primeras etapas de la enfermedad. Por lo tanto, es posible contagiarse de alguien que, por ejemplo, solamente tenga una tos leve y no se sienta enfermo. La OMS está estudiando las investigaciones en curso sobre el periodo de transmisión de COVID-19 y seguirá informando sobre los resultados actualizados”, aclara la organización en su página web.

En el caso del Covid-19 hay poca información sobre los asintomáticos, ¿qué tanto se puede demorar la ciencia en recolectar  esa información y qué tan importante es tenerla para la contención de la epidemia?

Gutiérrez calcula que la epidemiología se demora hasta tres años para poder tener una historia completa del comportamiento de una pandemia como la del Covid-19, pero aclaró que eso no quiere decir que cada población no pueda ir recolectando y notificando lo que va observando o no pueda ir entregando los resultados de proyectos de investigación puntuales. 

“La importancia de tener la información completa radica en que esta genera políticas públicas para el manejo de situaciones similares, destapa falencias crónicas en los servicios de salud, evidencia la importancia de la formación de científicos que colaboren en los procesos de contención de estos sistemas, evidencia falencias de comunicación y de apropiación social de la ciencia así como de comprensión de temas científicos y hace evidentes los problemas de conectividad. Lo más grave que evidencian estos problemas son las inequidades sociales y los efectos que esto tiene en la población”, indicó la doctora en virología.

El director del Pecet le dijo a Colombiacheck que es muy importante detectar a los asintomáticos para cortar la transmisión de la enfermedad antes de que los síntomas se manifiesten, por lo que ese programa presentó ante el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación un proyecto para cuantificar los asintomáticos en Colombia a partir de los contactos, una tarea que describió como compleja.

La epidemióloga Cucunubá explicó en la charla en la Universidad Javeriana que el sistema de vigilancia de casos se basa en la identificación de las personas con síntomas para hacerles las respectivas pruebas y estimó que, en promedio, “uno de cada tres casos importados pueden ser fácilmente detectables”.

“Pensamos que sí son transmisores, pero desconocemos el mecanismo y no sabemos en qué proporción lo son con respecto a los sintomáticos”, le dijo la epidemióloga al diario El Espectador.

¿Una persona puede contraer el virus y presentar síntomas mucho después del periodo de incubación?

Según la OMS, “el «período de incubación» es el tiempo que transcurre entre la infección por el virus y la aparición de los síntomas de la enfermedad. La mayoría de las estimaciones respecto al periodo de incubación de COVID-19 oscilan entre 1 y 14 días, y en general se sitúan en torno a cinco días”. La organización aclara que esas estimaciones se irán actualizando a medida que se tengan más datos.

Teniendo claro eso, Vélez dijo que sí se pueden presentar síntomas mucho tiempo después de la incubación, debido a que ese periodo de incubación es variable según la enfermedad, la persona y otras factores.  Explicó también que cuando la cantidad de virus al que se expuso la persona es muy grande el periodo de incubación se acorta y hay más tendencia a que la infección sea de mayor magnitud y al contrario.

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