Pasar al contenido principal
Martes, 05 Mayo 2020

Explicador: qué es el Decreto 538 y por qué los médicos están inconformes con esta norma

Por Laura Rodríguez Salamanca

El Gobierno lo emitió el 12 de abril para dar directrices al sector salud para enfrentar la pandemia. Pero varios de sus artículos han sido criticados. Aquí lo explicamos en detalle.

El 17 marzo el presidente Iván Duque, a través del Decreto 417, declaró un “Estado de Emergencia Económica, Social, y Ecológica en todo el territorio nacional” debido a la emergencia por el nuevo coronavirus COVID-19. Como dijimos en otro explicador, el Estado de Emergencia es uno de los tipos de Estados de Excepción que contempla la Constitución. Y esta última figura, en términos sencillos, le permite al presidente manejar al país en tiempos de crisis y le otorga la facultad excepcional de expedir decretos con fuerza de ley sin la aprobación del Congreso de la República. 

Con dichas capacidades, que se mantienen por un término de 30 días inicialmente [aunque pueden extenderse hasta por 90 días durante un mismo periodo de gobierno], el presidente ha emitido otros decretos para dar directrices sobre el manejo de la emergencia sanitaria desde diferentes sectores. Uno de los más comentados y criticados es el Decreto 538 del 12 de abril de 2020, “por el cual se adoptan medidas en el sector salud, para contener y mitigar la pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de salud”. 

Con ayuda de varios expertos en la materia, nos dimos a la tarea de resumir el contenido del decreto, especialmente aquellas medidas que atañen a los prestadores de servicios, el personal y la financiación del sector salud. 

Además, consultamos las razones por las que dicha norma ha generado tanto descontento en las organizaciones de trabajadores de la salud; las lagunas o interrogantes que consideran que deja la norma y las recomendaciones que se le han hecho al Gobierno Nacional para modificar o reglamentar algunas de las medidas que se decretaron.

¿Cuáles son las medidas? 


El Decreto 538 tiene 29 artículos, que se dividen en cuatro capítulos. El primero está dedicado a las medidas para garantizar o ampliar la capacidad de prestación de servicios de salud. El segundo se dedica a las medidas para el talento humano en salud: médicos, enfermeras, etc. El tercer capítulo se enfoca en las fuentes de financiación de la emergencia sanitaria para el sector salud. Y el cuarto solo presenta un par de disposiciones finales, así que no profundizaremos en este último.  

Ampliación de los servicios de salud 

Simplificar es la palabra clave para entender este capítulo. Como explica Carlos Díaz, tesorero de la Federación Médica Colombiana, “el decreto hace una serie de flexibilizaciones para que las instituciones que ya hacen parte del grupo de prestadores de salud del país puedan ampliarse o modificarse de manera transitoria para darle prioridad a otros servicios que vayan más en la línea de atender a los pacientes que resulten infectados con COVID-19”. 

Así, como dice el decreto, se les permite “adecuar temporalmente un lugar no destinado a la prestación de servicios de salud dentro o fuera de sus instalaciones. Reconvertir o adecuar un servicio de salud temporalmente para la prestación de otro servicio no habilitado. Ampliar la capacidad de un servicio habilitado. Prestar servicios en modalidades o complejidades diferentes a las habilitadas. Y prestar otros servicios de salud no habilitados”. Todo eso, solo con la autorización de la secretaría de secretaría de salud departamental, distrital o las direcciones territoriales de salud, que debe responderse, a más tardar, cuatro días calendario después de recibir la solicitud. 

Esta norma también abre las puertas para que se puedan contratar servicios de promoción y prevención tanto con entes públicos como privados. Así mismo, autoriza la gestión centralizada de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) desde los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres de cada departamento o distrito. “Desde allí se podrán coordinar no solamente el uso de esas unidades, sino la distribución o la capacidad instalada que puedan brindar”, agrega Díaz. 

Así mismo, en este capítulo del decreto se elimina la autorización de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y otras entidades responsables por el pago de los servicios para la remisión de pacientes a servicios de mayor complejidad, y deja en manos del Ministerio de Salud el apoyo para el traslado de pacientes de un departamento a otro. Además, se ordena a los prestadores de salud implementar plataformas tecnológicas con estándares básicos de audio y video para atender, por ejemplo, la consulta externa a distancia. 

Finalmente, se decreta la entrega de recursos del Ministerio de Salud y las entidades territoriales a instituciones de salud públicas, privadas y mixtas que apoyen la atención de pacientes con COVID-19 para la compra de camas, equipos y otros insumos. Sin embargo, como explica Díaz, “en el caso de las instituciones privadas, los equipos se convertirán en propiedad del ente territorial en el que están ubicados”. 
 

Recurso humano en salud 

El segundo capítulo inicia con el artículo 9, que quizás es el que más ha causado indignación en el país. Con contadas excepciones, ordenaba: “todo el talento humano en salud en ejercicio o formación, estará preparado y disponible y podrá ser llamado a prestar sus servicios, para reforzar y apoyar a los prestadores de salud del país. El acatamiento a este llamado será obligatorio”.

Sin embargo, debido al rechazo que generó en organizaciones de la sociedad civil, del sector salud, sindicales y médicas, el 23 de abril, el Ministerio de Salud emitió la Resolución 628 para hacer reglamentar dicho llamado. 

En palabras de Carolina Corcho, médica, psiquiatra, magíster en Estudios Políticos y vicepresidenta de la Federación Médica Colombiana, “en días previos se venía insistiendo sobre la desprotección en la que se encuentra el personal de la salud en Colombia en cuanto a insumos de bioseguridad y sobre la precarización laboral. Por eso el artículo 9 generó tanta indignación. En la resolución emitida por el Gobierno ya no existe la obligatoriedad del llamado y dice que el personal se puede negar si no ve las condiciones y garantías para el ejercicio de sus profesiones. En eso avanza la resolución”. 

El decreto también autoriza medidas como la suspensión de la inscripción obligatoria de los profesionales en salud en el Registro Único Nacional del Talento Humano en Salud (Rethus), que es un sistema que tiene la información de los profesionales que cumplen con los requisitos para ejercer en el sistema de salud, durante la emergencia sanitaria. Esto permitiría agilizar la inserción laboral de los recién graduados.  

Además, se decreta un reconocimiento económico (por una única vez) al “talento humano en salud que preste sus servicios a pacientes con sospecha o diagnóstico de coronavirus COVID-19, incluidos quienes realicen vigilancia epidemiológica”.

Luego, en el artículo 13, se eliminan los requisitos para incluir como enfermedad directa a la COVID-19 dentro de las enfermedades laborales para los trabajadores del sector salud. Esto incluye “al personal administrativo, de aseo, vigilancia y de apoyo que preste servicios en las diferentes actividades de prevención, diagnóstico y atención de esta enfermedad”. 

Este último detalle es importante. Según Carlos Díaz, “quienes generaron el decreto no han tomado en cuenta que esto puede ser excluyente, porque si a mí, como trabajador de la salud, me da COVID-19 y no demuestro que estaba atendiendo pacientes con esa enfermedad, no puedo demostrar que es una enfermedad laboral. Y hacerlo es muy difícil, por ejemplo, para los conductores de ambulancias, las cocineras y los médicos auditores porque tenemos un subregistro enorme de diagnóstico. De hecho, tenemos reportes de que las ARL están tratando de sacarle el cuerpo al reconocimiento de las incapacidades”. 

¿Cómo se va a financiar la emergencia?

Muchas de las medidas anteriores, si no son todas, requieren partidas presupuestales para su ejecución. En la tercera parte del decreto, específicamente a partir del artículo 15, se explican las fuentes de financiación. Para detallar cada una de ellas, consultamos a Bernardo Carvajal, profesor de Derecho Público de la Universidad Externado de Colombia. 

“De manera general, la mayoría de estos artículos agregan puntos a leyes preexistentes en el sistema general de salud para insertar una normas especiales en donde se autorice el uso de esos dineros para atender también a la pandemia. Además, se tienden a flexibilizar algunos requisitos, trámites y controles que usualmente se exigen para el manejo de los recursos”, nos explicó. 

De ese modo, como dice el profesor Carvajal, se ampliaron las competencias de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para el manejo de los recursos de la pandemia. 

Así, la ADRES podrá pagar la UPC (Unidad de Pago por Capitación), que es valor que reconoce el Estado para cubrir el Plan Obligatorio de Salud (POS), de los afiliados al régimen contributivo que pierdan el empleo durante la emergencia sanitaria. También, podrá comprar cartera (deuda) de las EPS y compensarla con deuda que éstas tengan con hospitales y clínicas. 
 
Así mismo, ADRES podrá pagar los recobros (dinero que le debe el Estado a las EPS por la prestación de servicios por fuera del POS) directamente a los hospitales y clínicas con las que las EPS tengan deudas. Y, quizás el punto más importante de todos, “se autoriza a ADRES para administrar los diferentes recursos que el Gobierno Nacional logre conseguir y destinar para atender la emergencia”, dice Carvajal.  

¿Y de dónde se va a conseguir plata? Por ejemplo, el Decreto 538 autoriza al Ministerio de Hacienda a hacer operaciones de deuda pública (emisión de bonos del tesoro) para cofinanciar el pago de los recobros del régimen subsidiado y darle más recursos al sistema. 

Se autoriza el uso de los saldos a favor del corte de  2019 de las cuentas maestras de salud pública colectiva, que son administradas por ADRES, para componentes específicos del manejo de la pandemia como la promoción de buenos hábitos para evitar el contagio y el monitoreo epidemiológico. Esto aplica tanto a nivel nacional como para manejar las cuentas maestras a nivel territorial. 

Así mismo, se está autorizando a tomar recursos de la subcuenta ECAT (que cubre el costo de las atenciones a víctimas de accidentes de tránsito y de eventos catastróficos y terroristas) para atender la pandemia. 

Por otra parte, el decreto autorizó a alcaldes y gobernadores para cambiar la destinación de rubros de los presupuestos sin la aprobación del Concejo municipal o la Asamblea Departamental para asignarlos al sector de la salud. “Este es un poder enorme”, explica Carvajal, “pero el decreto hace una salvedad lógica, que es no poder modificar los recursos que ya se había presupuestado para la salud”. 

Le puede interesar: Decreto 444 ¿En qué se traducen las medidas económicas contra el coronavirus?

¿Qué dudas deja el decreto?

En palabras de Sergio Morales Barreto, abogado, integrante del Grupo Justicia, Ámbito Público y Derechos Humanos de la Universidad de La Sabana [sus opiniones no representan a esta institución educativa], “este tipo de decretos salen con una regulación muy general y deben desarrollarse mediante resoluciones posteriores. Pero el 538 tiene vacíos importantes sobre el inicio de la aplicación de la norma que deberían ser resueltos rápidamente. Varias medidas, casi que la habilitación de todo el decreto, están condicionadas a la “alta demanda”.

Este concepto, que se encuentra en el artículo cuatro del decreto, es fundamental para que los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres -CRUE-, puedan asumir el control de la “oferta y disponibilidad” de camas de Unidades de Cuidados Intensivos y de camas de Unidades de Cuidados Intermedios y, además, se haga el llamado al “talento humano en salud” para que ayude con sus servicios.

Sin embargo, actualmente, existen diferentes posiciones sobre cómo delimitar este concepto, ya que en el decreto no se explica si se debe tener en cuenta el número total de casos, los pacientes que se encuentran en UCI o si se debe hacer sobre el número de camas de las Unidades de Cuidado Intensivo o de Cuidado Intermedio disponibles antes de la pandemia. Establecer este concepto de manera adecuada es fundamental para hacer el llamado al “talento humano en salud” de manera mucho más razonable.

¿Cuáles son las críticas de los médicos?

Desde la Federación Médica Colombiana consideran que el decreto contempla aspectos positivos, como la centralización de la coordinación de las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios. Pero consideran que muchas de las otras medidas son inconvenientes, y poco claras y efectivas. 

“Ni la resolución (628) ni el decreto resuelven de manera concreta el problema de la entrega de insumos de bioseguridad. Legalmente es reponsabilidad de las ARL apoyar a las clínicas y hospitales en ese tema, pero hay una realidad y es que las clínicas y hospitales están quebrados por una deuda histórica de más de 15 billones de pesos, que no se resuelve con las acciones que están tomando. Además hay una especulación de precios en los productos”, dice Carolina Corcho

Por su parte, Carlos Díaz opina: “hay que resolver varios asuntos de fondo como los problemas de contratación ilegal y de tercerización laboral de alrededor de 350.000 trabajadores de la salud que tienen que trabajar en dos o tres instituciones a la vez”.
 

¿Qué se recomienda al Gobierno?

Por una parte, el 13 de abril, 31 organizaciones de la sociedad civil, sindicales y médicas, hicieron una carta explicándole al Gobierno nueve propuestas para resolver los anteriores asuntos “de manera concreta, soluble y viable, porque sabemos que los problema de la salud son muy profundos y no se van a resolver de un día para otro”, dice Carolina Corcho. Y la radicaron en el Congreso el 14 de abril.

 

Por la otra parte, todas las fuentes que consultamos coinciden en que la emisión del decreto fue tardía. Varias creen que debió hacerse tan pronto se confirmó el primer caso de COVID-19 en el país, el 6 de marzo, porque muchas de las medidas [por ejemplo, la ampliación de la capacidad y la prestación de servicios a través de telemedicina] requieren preparación. 

Ahora, recomiendan que el Gobierno reglamente lo más pronto posible las medidas emitidas en el decreto. “Hay una serie de artículos que sí requerirían una aplicación inmediata porque después no va a alcanzar el tiempo”, explica el profesor Carvajal. Y Carolina Corcho agrega: “necesitamos hechos, estamos contra el reloj”. 

Además, todas nuestras fuentes recomiendan fortalecer los mecanismos de control, porque por estos días se requieren más ojos que nunca cuidando los recursos públicos. “A pesar de que el decreto no lo mencione, sería indispensable que la Superintendencia u organismos de control como la Contraloría tuvieran un esquema de vigilancia priorizada o especial en vista de que se flexibiliza la capacidad de disponer de los recursos (...) Claramente genera preocupación que se están abriendo una cantidad de recursos, pues el sector salud se ha distinguido por una mala ejecución en la mayoría de los casos”, concluye Carvajal. 
 

Especial mentiras y verdades sobre el coronavirus
Sábado, 11 Julio 2020

Explicador: COVID-19 y los supercontagiadores

Por Sania Salazar

Aunque no hay investigaciones concluyentes, hay indicios de que los “supercontagiadores” pueden ser más ciertas situaciones que personas que contagian más que el promedio y, sobre todo, la suma de ambos factores.

Como muchos otros aspectos relacionados con el coronavirus SARS-CoV-2, los “supercontagiadores” o “superdiseminadores” están aún en investigación. Aunque parece que hay personas con mayor carga viral (más cantidad del virus) que pueden contagiar más, las fuentes consultadas para este artículo coinciden en que son sobre todo, situaciones de confinamiento, poca o mala ventilación y contacto cercano las que favorecen los contagios masivos.

Acá les contamos lo que se sabe hasta ahora sobre los supercontagiadores y qué precauciones tener:

¿Qué son?

Lucy Gabriela Delgado, doctora en ciencias farmacéuticas, profesora titular de la Universidad Nacional y asesora de la Secretaría de salud de Bogotá, explicó que hay más evidencia que indica que los supercontagiadores se refieren principalmente a cierto tipos de situaciones que favorecen el contagio.

Pero también dijo que algunos estudios, aunque demasiado incipientes, muestran que en el caso de los individuos pareciera que hay algunos (generalmente sin síntomas o presintomáticos, es decir antes de que aparezcan los síntomas) que tienen una carga viral mayor y por lo tanto una capacidad mayor de contagio.

Según la Organización Mundial de la Salud, OMS, “muchas personas con COVID‑19 presentan solo síntomas leves. Esto es particularmente cierto en las primeras etapas de la enfermedad. Es posible contagiarse de alguien que solamente tenga una tos leve y no se sienta enfermo. Según algunas informaciones, las personas sin síntomas pueden transmitir el virus”. Pero la OMS aclara que aún no se sabe con qué frecuencia ocurre y resalta que está estudiando las investigaciones en curso sobre esta cuestión y que seguirá informando sobre las conclusiones que se vayan obteniendo.

Las situaciones que pueden generar contagios masivos son aglomeraciones en sitios poco o mal ventilados y con contacto cercano y prolongado entre las personas.

Delgado recordó que esta pandemia se debe a un microorganismo de alta infecciosidad comparado con otros virus respiratorios donde generalmente la tasa de contagio es uno a uno. “En el caso de COVID-19 se ha dicho que el contagio es uno a tres, ahí es donde se habla que son las situaciones o los espacios que colaboran con esa superdispersión. Entonces si hay una carga viral elevada y el ambiente de contagio resulta efectivo para el virus, obviamente ya no se van a contagiar tres personas, sino diez con una carga viral suficiente. Estamos frente a un microorganismo con unos niveles de virulencia significativos comparativamente con otros virus respiratorios y estamos frente a un microorganismo que a baja carga viral logra colonizar más efectivamente un individuo”, especificó.

Un artículo de Colombia Médica, publicación médica de la Universidad del Valle, señala que, para el cálculo de la tasa de infección, los modelos generalmente asumen que los contactos se producen al azar, sin embargo, existen eventos multitudinarios clasificados de epicentros de contagio o eventos supercontagiadores. “Un ejemplo de esto fue el partido [de la Champions League] disputado el 19 de febrero 2020 jugado ante más de 40.000 hinchas del Atalanta [equipo de fútbol italiano] que viajaron de Bérgamo a Milán, que resultó en un gran número de personas infectadas por COVID-19”, recuerda la publicación.

Para Rita Elena Almanza, enfermera epidemióloga y líder de epidemiología de la Secretaría de salud de Medellín, los supercontagios se dan cuando se suman los dos factores, un contagiado con una carga viral alta en un escenario que favorece la propagación, como estar a menos de dos metros de las demás personas sin utilizar tapabocas y por un tiempo mayor a 15 minutos, y los espacios confinados con poca ventilación.

¿Hay alguna característica que tengan los individuos supercontagiadores?

“Cuando se habla de supercontagiadores también se está hablando de aquellos individuos que tienen una característica importante, no tienen sintomatología asociada a COVID-19 porque nunca la van a tener o porque están en la fase previa a que aparezcan los síntomas y su carga viral puede ser significativa, es algo que se está estudiando”, resaltó Delgado.

La profesora señaló que cuando el sistema inmune no puede controlar el microorganismo es cuando aparecen los síntomas y que hay un estudio que indica que hay mayor carga viral en los individuos que están en una UCI, por ejemplo, que en aquellos que están en su casa.

“En un principio los asintomáticos serían los que menor carga viral tienen porque están infectados, pero su sistema inmune les ayuda a tener niveles bajos del virus, pero hay una hipótesis que dice que en el caso de los superdispersores parece que pudieran tener cargas virales similares a las que tienen los pacientes enfermos con síntomas y que por eso se considera que son más efectivos en su capacidad de contagiar a otros, pero no está comprobado”, aclaró.

Un artículo de la revista Science recuerda que la mayor parte de la discusión sobre la propagación del SARS-CoV-2 se ha concentrado en el número promedio de nuevas infecciones causadas por cada paciente. “Sin distanciamiento social, este número de reproducción (R) es aproximadamente tres. Pero en la vida real, algunas personas infectan a muchas otras y otras no transmiten la enfermedad en absoluto”, asegura el artículo.

Almanza resaltó que, según la experiencia en Medellín, buena parte de los afectados han tenido síntomas muy leves, que pueden pasar inadvertidos (que se manifiestan entre uno y tres días como tos y fatiga muscular) y por eso no siguen todas las medidas de protección. “En redes sociales se habla del apocalipsis, la gente percibe lo más grave, por eso cuando les duele la garganta dicen, ‘no yo qué voy a tener coronavirus, lo que tenía era fatiga que me duró poco, por eso no me protegí en la casa, porque me sentía muy bien’. La gente no asume que está enferma, pero están infectados, que es tener el virus en el organismo, y la gente percibe la enfermedad como tal cuando los síntomas son bastante notorios o graves y no todos desarrollan los síntomas ni tienen dificultad respiratoria, ese es un escenario que favorece la propagación”, explicó.

¿Qué es la carga viral?

Es la cantidad de virus que puede expulsar una persona infectada, a mayor cantidad de virus mayor carga viral. Almanza explicó que las pruebas que se hacen actualmente detectan la presencia del COVID‑19, pero no son cuantitativas, es decir, no miden la cantidad de virus.

¿Por qué son importantes los supercontagiadores?

“La importancia de detectar los asintomáticos es la necesidad de aislarlos para que no sigan saliendo a dispersar el virus porque pueden contagiar a personas que sí se van a enfermar, que se pueden agravar y morir”, explicó Delgado.

La profesora aseguró que no hay evidencia de que existan demasiados supercontagiadores, pero resaltó que ellos no deberían estar en espacios donde haya demasiadas personas porque se ha visto que aún con el tapabocas se logra generar algo de expulsión o de diseminación del virus. “La recomendación adicional es que procuren no estar en ambientes congestionados sin buena ventilación por lo menos durante los 14 días después a que la prueba haya dado positiva porque no se puede saber si un individuo es superdispersor o no si no se le ha practicado una prueba que determine si es positivo para el virus, pero asintomático”, concluyó Delgado.

Almanza resaltó por último que no se pueden pasar inadvertidos los síntomas leves y de corta duración y que eso no quiere decir que no se pueda infectar a otras personas. “En este tipo de infección hay que obrar siempre con un principio de precaución. Todos somos potenciales hiperpropagadores si estamos infectados”.