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Martes, 05 Mayo 2020

Explicador: qué es el Decreto 538 y por qué los médicos están inconformes con esta norma

Por Laura Rodríguez Salamanca

El Gobierno lo emitió el 12 de abril para dar directrices al sector salud para enfrentar la pandemia. Pero varios de sus artículos han sido criticados. Aquí lo explicamos en detalle.

El 17 marzo el presidente Iván Duque, a través del Decreto 417, declaró un “Estado de Emergencia Económica, Social, y Ecológica en todo el territorio nacional” debido a la emergencia por el nuevo coronavirus COVID-19. Como dijimos en otro explicador, el Estado de Emergencia es uno de los tipos de Estados de Excepción que contempla la Constitución. Y esta última figura, en términos sencillos, le permite al presidente manejar al país en tiempos de crisis y le otorga la facultad excepcional de expedir decretos con fuerza de ley sin la aprobación del Congreso de la República. 

Con dichas capacidades, que se mantienen por un término de 30 días inicialmente [aunque pueden extenderse hasta por 90 días durante un mismo periodo de gobierno], el presidente ha emitido otros decretos para dar directrices sobre el manejo de la emergencia sanitaria desde diferentes sectores. Uno de los más comentados y criticados es el Decreto 538 del 12 de abril de 2020, “por el cual se adoptan medidas en el sector salud, para contener y mitigar la pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de salud”. 

Con ayuda de varios expertos en la materia, nos dimos a la tarea de resumir el contenido del decreto, especialmente aquellas medidas que atañen a los prestadores de servicios, el personal y la financiación del sector salud. 

Además, consultamos las razones por las que dicha norma ha generado tanto descontento en las organizaciones de trabajadores de la salud; las lagunas o interrogantes que consideran que deja la norma y las recomendaciones que se le han hecho al Gobierno Nacional para modificar o reglamentar algunas de las medidas que se decretaron.

¿Cuáles son las medidas? 


El Decreto 538 tiene 29 artículos, que se dividen en cuatro capítulos. El primero está dedicado a las medidas para garantizar o ampliar la capacidad de prestación de servicios de salud. El segundo se dedica a las medidas para el talento humano en salud: médicos, enfermeras, etc. El tercer capítulo se enfoca en las fuentes de financiación de la emergencia sanitaria para el sector salud. Y el cuarto solo presenta un par de disposiciones finales, así que no profundizaremos en este último.  

Ampliación de los servicios de salud 

Simplificar es la palabra clave para entender este capítulo. Como explica Carlos Díaz, tesorero de la Federación Médica Colombiana, “el decreto hace una serie de flexibilizaciones para que las instituciones que ya hacen parte del grupo de prestadores de salud del país puedan ampliarse o modificarse de manera transitoria para darle prioridad a otros servicios que vayan más en la línea de atender a los pacientes que resulten infectados con COVID-19”. 

Así, como dice el decreto, se les permite “adecuar temporalmente un lugar no destinado a la prestación de servicios de salud dentro o fuera de sus instalaciones. Reconvertir o adecuar un servicio de salud temporalmente para la prestación de otro servicio no habilitado. Ampliar la capacidad de un servicio habilitado. Prestar servicios en modalidades o complejidades diferentes a las habilitadas. Y prestar otros servicios de salud no habilitados”. Todo eso, solo con la autorización de la secretaría de secretaría de salud departamental, distrital o las direcciones territoriales de salud, que debe responderse, a más tardar, cuatro días calendario después de recibir la solicitud. 

Esta norma también abre las puertas para que se puedan contratar servicios de promoción y prevención tanto con entes públicos como privados. Así mismo, autoriza la gestión centralizada de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) desde los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres de cada departamento o distrito. “Desde allí se podrán coordinar no solamente el uso de esas unidades, sino la distribución o la capacidad instalada que puedan brindar”, agrega Díaz. 

Así mismo, en este capítulo del decreto se elimina la autorización de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y otras entidades responsables por el pago de los servicios para la remisión de pacientes a servicios de mayor complejidad, y deja en manos del Ministerio de Salud el apoyo para el traslado de pacientes de un departamento a otro. Además, se ordena a los prestadores de salud implementar plataformas tecnológicas con estándares básicos de audio y video para atender, por ejemplo, la consulta externa a distancia. 

Finalmente, se decreta la entrega de recursos del Ministerio de Salud y las entidades territoriales a instituciones de salud públicas, privadas y mixtas que apoyen la atención de pacientes con COVID-19 para la compra de camas, equipos y otros insumos. Sin embargo, como explica Díaz, “en el caso de las instituciones privadas, los equipos se convertirán en propiedad del ente territorial en el que están ubicados”. 
 

Recurso humano en salud 

El segundo capítulo inicia con el artículo 9, que quizás es el que más ha causado indignación en el país. Con contadas excepciones, ordenaba: “todo el talento humano en salud en ejercicio o formación, estará preparado y disponible y podrá ser llamado a prestar sus servicios, para reforzar y apoyar a los prestadores de salud del país. El acatamiento a este llamado será obligatorio”.

Sin embargo, debido al rechazo que generó en organizaciones de la sociedad civil, del sector salud, sindicales y médicas, el 23 de abril, el Ministerio de Salud emitió la Resolución 628 para hacer reglamentar dicho llamado. 

En palabras de Carolina Corcho, médica, psiquiatra, magíster en Estudios Políticos y vicepresidenta de la Federación Médica Colombiana, “en días previos se venía insistiendo sobre la desprotección en la que se encuentra el personal de la salud en Colombia en cuanto a insumos de bioseguridad y sobre la precarización laboral. Por eso el artículo 9 generó tanta indignación. En la resolución emitida por el Gobierno ya no existe la obligatoriedad del llamado y dice que el personal se puede negar si no ve las condiciones y garantías para el ejercicio de sus profesiones. En eso avanza la resolución”. 

El decreto también autoriza medidas como la suspensión de la inscripción obligatoria de los profesionales en salud en el Registro Único Nacional del Talento Humano en Salud (Rethus), que es un sistema que tiene la información de los profesionales que cumplen con los requisitos para ejercer en el sistema de salud, durante la emergencia sanitaria. Esto permitiría agilizar la inserción laboral de los recién graduados.  

Además, se decreta un reconocimiento económico (por una única vez) al “talento humano en salud que preste sus servicios a pacientes con sospecha o diagnóstico de coronavirus COVID-19, incluidos quienes realicen vigilancia epidemiológica”.

Luego, en el artículo 13, se eliminan los requisitos para incluir como enfermedad directa a la COVID-19 dentro de las enfermedades laborales para los trabajadores del sector salud. Esto incluye “al personal administrativo, de aseo, vigilancia y de apoyo que preste servicios en las diferentes actividades de prevención, diagnóstico y atención de esta enfermedad”. 

Este último detalle es importante. Según Carlos Díaz, “quienes generaron el decreto no han tomado en cuenta que esto puede ser excluyente, porque si a mí, como trabajador de la salud, me da COVID-19 y no demuestro que estaba atendiendo pacientes con esa enfermedad, no puedo demostrar que es una enfermedad laboral. Y hacerlo es muy difícil, por ejemplo, para los conductores de ambulancias, las cocineras y los médicos auditores porque tenemos un subregistro enorme de diagnóstico. De hecho, tenemos reportes de que las ARL están tratando de sacarle el cuerpo al reconocimiento de las incapacidades”. 

¿Cómo se va a financiar la emergencia?

Muchas de las medidas anteriores, si no son todas, requieren partidas presupuestales para su ejecución. En la tercera parte del decreto, específicamente a partir del artículo 15, se explican las fuentes de financiación. Para detallar cada una de ellas, consultamos a Bernardo Carvajal, profesor de Derecho Público de la Universidad Externado de Colombia. 

“De manera general, la mayoría de estos artículos agregan puntos a leyes preexistentes en el sistema general de salud para insertar una normas especiales en donde se autorice el uso de esos dineros para atender también a la pandemia. Además, se tienden a flexibilizar algunos requisitos, trámites y controles que usualmente se exigen para el manejo de los recursos”, nos explicó. 

De ese modo, como dice el profesor Carvajal, se ampliaron las competencias de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para el manejo de los recursos de la pandemia. 

Así, la ADRES podrá pagar la UPC (Unidad de Pago por Capitación), que es valor que reconoce el Estado para cubrir el Plan Obligatorio de Salud (POS), de los afiliados al régimen contributivo que pierdan el empleo durante la emergencia sanitaria. También, podrá comprar cartera (deuda) de las EPS y compensarla con deuda que éstas tengan con hospitales y clínicas. 
 
Así mismo, ADRES podrá pagar los recobros (dinero que le debe el Estado a las EPS por la prestación de servicios por fuera del POS) directamente a los hospitales y clínicas con las que las EPS tengan deudas. Y, quizás el punto más importante de todos, “se autoriza a ADRES para administrar los diferentes recursos que el Gobierno Nacional logre conseguir y destinar para atender la emergencia”, dice Carvajal.  

¿Y de dónde se va a conseguir plata? Por ejemplo, el Decreto 538 autoriza al Ministerio de Hacienda a hacer operaciones de deuda pública (emisión de bonos del tesoro) para cofinanciar el pago de los recobros del régimen subsidiado y darle más recursos al sistema. 

Se autoriza el uso de los saldos a favor del corte de  2019 de las cuentas maestras de salud pública colectiva, que son administradas por ADRES, para componentes específicos del manejo de la pandemia como la promoción de buenos hábitos para evitar el contagio y el monitoreo epidemiológico. Esto aplica tanto a nivel nacional como para manejar las cuentas maestras a nivel territorial. 

Así mismo, se está autorizando a tomar recursos de la subcuenta ECAT (que cubre el costo de las atenciones a víctimas de accidentes de tránsito y de eventos catastróficos y terroristas) para atender la pandemia. 

Por otra parte, el decreto autorizó a alcaldes y gobernadores para cambiar la destinación de rubros de los presupuestos sin la aprobación del Concejo municipal o la Asamblea Departamental para asignarlos al sector de la salud. “Este es un poder enorme”, explica Carvajal, “pero el decreto hace una salvedad lógica, que es no poder modificar los recursos que ya se había presupuestado para la salud”. 

Le puede interesar: Decreto 444 ¿En qué se traducen las medidas económicas contra el coronavirus?

¿Qué dudas deja el decreto?

En palabras de Sergio Morales Barreto, abogado, integrante del Grupo Justicia, Ámbito Público y Derechos Humanos de la Universidad de La Sabana [sus opiniones no representan a esta institución educativa], “este tipo de decretos salen con una regulación muy general y deben desarrollarse mediante resoluciones posteriores. Pero el 538 tiene vacíos importantes sobre el inicio de la aplicación de la norma que deberían ser resueltos rápidamente. Varias medidas, casi que la habilitación de todo el decreto, están condicionadas a la “alta demanda”.

Este concepto, que se encuentra en el artículo cuatro del decreto, es fundamental para que los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres -CRUE-, puedan asumir el control de la “oferta y disponibilidad” de camas de Unidades de Cuidados Intensivos y de camas de Unidades de Cuidados Intermedios y, además, se haga el llamado al “talento humano en salud” para que ayude con sus servicios.

Sin embargo, actualmente, existen diferentes posiciones sobre cómo delimitar este concepto, ya que en el decreto no se explica si se debe tener en cuenta el número total de casos, los pacientes que se encuentran en UCI o si se debe hacer sobre el número de camas de las Unidades de Cuidado Intensivo o de Cuidado Intermedio disponibles antes de la pandemia. Establecer este concepto de manera adecuada es fundamental para hacer el llamado al “talento humano en salud” de manera mucho más razonable.

¿Cuáles son las críticas de los médicos?

Desde la Federación Médica Colombiana consideran que el decreto contempla aspectos positivos, como la centralización de la coordinación de las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios. Pero consideran que muchas de las otras medidas son inconvenientes, y poco claras y efectivas. 

“Ni la resolución (628) ni el decreto resuelven de manera concreta el problema de la entrega de insumos de bioseguridad. Legalmente es reponsabilidad de las ARL apoyar a las clínicas y hospitales en ese tema, pero hay una realidad y es que las clínicas y hospitales están quebrados por una deuda histórica de más de 15 billones de pesos, que no se resuelve con las acciones que están tomando. Además hay una especulación de precios en los productos”, dice Carolina Corcho

Por su parte, Carlos Díaz opina: “hay que resolver varios asuntos de fondo como los problemas de contratación ilegal y de tercerización laboral de alrededor de 350.000 trabajadores de la salud que tienen que trabajar en dos o tres instituciones a la vez”.
 

¿Qué se recomienda al Gobierno?

Por una parte, el 13 de abril, 31 organizaciones de la sociedad civil, sindicales y médicas, hicieron una carta explicándole al Gobierno nueve propuestas para resolver los anteriores asuntos “de manera concreta, soluble y viable, porque sabemos que los problema de la salud son muy profundos y no se van a resolver de un día para otro”, dice Carolina Corcho. Y la radicaron en el Congreso el 14 de abril.

 

Por la otra parte, todas las fuentes que consultamos coinciden en que la emisión del decreto fue tardía. Varias creen que debió hacerse tan pronto se confirmó el primer caso de COVID-19 en el país, el 6 de marzo, porque muchas de las medidas [por ejemplo, la ampliación de la capacidad y la prestación de servicios a través de telemedicina] requieren preparación. 

Ahora, recomiendan que el Gobierno reglamente lo más pronto posible las medidas emitidas en el decreto. “Hay una serie de artículos que sí requerirían una aplicación inmediata porque después no va a alcanzar el tiempo”, explica el profesor Carvajal. Y Carolina Corcho agrega: “necesitamos hechos, estamos contra el reloj”. 

Además, todas nuestras fuentes recomiendan fortalecer los mecanismos de control, porque por estos días se requieren más ojos que nunca cuidando los recursos públicos. “A pesar de que el decreto no lo mencione, sería indispensable que la Superintendencia u organismos de control como la Contraloría tuvieran un esquema de vigilancia priorizada o especial en vista de que se flexibiliza la capacidad de disponer de los recursos (...) Claramente genera preocupación que se están abriendo una cantidad de recursos, pues el sector salud se ha distinguido por una mala ejecución en la mayoría de los casos”, concluye Carvajal. 
 

Especial mentiras y verdades sobre el coronavirus
Miércoles, 08 Julio 2020

Explicador: ¿Qué es el plasma y por qué se está utilizando para pacientes con coronavirus?

Por Rosario Marina - Chequeado

Bogotá se encuentra en la búsqueda de las personas que sufrieron de la covid-19 para que sean donantes de plasma, con el fin de avanzar en la investigación sobre el tratamiento de la pandemia.

Este artículo fue publicado originalmente por Chequeado el 3 de julio de 2020. Este contenido es reproducido aquí como parte de #CoronaVirusFacts, un esfuerzo global liderado por la International Fact-Checking Network, IFCN (de la cual Colombiacheck es miembro), para combatir la desinformación al respecto del brote de coronavirus en el mundo.

¿Qué es el plasma y qué es el plasma convaleciente?

El plasma es la porción líquida de la sangre que queda después de que se hayan removido los glóbulos rojos, las plaquetas y otros componentes celulares. Este líquido contiene agua, sales, anticuerpos y otras proteínas.

El plasma de convaleciente de COVID-19 es la parte líquida de la sangre que se recolecta de los pacientes que se han recuperado de la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2. Los pacientes que tuvieron COVID-19 desarrollan anticuerpos en la sangre contra el virus, aunque en niveles variables. Los anticuerpos son proteínas que pueden ayudar a combatir la infección a otro paciente que está cursando la enfermedad. 

Se está investigando el plasma convaleciente para el tratamiento de la COVID-19 porque no existe un tratamiento aprobado para esta enfermedad y hay información que sugiere que puede ayudar a algunos pacientes a recuperarse de la COVID-19”, se explica en la web oficial de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés).

¿Cómo se extrae el plasma?

Se hace por el método de aféresis, que es la extracción del plasma a través de una máquina denominada ‘separador celular’ que selecciona lo que se quiere recuperar (el plasma con los anticuerpos) y reinfunde al donante los componentes restantes de la sangre. 

Luego, se realiza una transfusión del plasma a otro enfermo que por razones de su inmunidad o complicaciones por otras enfermedades no puede neutralizar al virus. De acuerdo con el Instituto de Hemoterapia de la provincia de Buenos Aires, la extracción no supera el 10% del peso de la persona (entre 400 a 800 ml).

¿Cómo funciona el plasma cuando ingresa en el organismo?

Con el plasma convaleciente lo que se busca es pasarle anticuerpos preformados (formados previamente) a un paciente que actualmente está cursando la enfermedad. 

“Lo que sucede es una inmunización pasiva: no se espera que el cuerpo genere los propios anticuerpos, que tarda en generarlos, sino que se le das los anticuerpos preformados de otra persona. Ese es el mecanismo de acción principal”, explicó a Chequeado Penélope Arto, médica de Hemoterapia del Hospital de Clínicas, uno de los hospitales donde se está llevando a cabo el ensayo clínico nacional de plasma de convaleciente, que dirige el Ministerio de Salud de la Nación.

“Las inmunoglobulinas son producidas por linfocitos B, que son las células que quedan con memoria inmunológica. Dentro del plasma están, entre otras proteínas, las inmunoglobulinas ya generadas. El mecanismo de acción de las inmunoglobulinas que uno busca en las infecciones virales es la neutralización: que el anticuerpo impida que el virus ingrese a la célula y la infecte”, indicó Arto.

Y agregó: “Las inmunoglobulinas lo que hacen es o bien impedir la entrada del virus a la célula o una vez que la célula está infectada por el virus eliminar a esa célula que está enferma”.

¿Puede servir para curar el nuevo coronavirus?

“El plasma no se administra para curar. Es un tratamiento experimental que intenta disminuir las complicaciones y evitar la prolongación de la internación”, explicó a Chequeado Laura Vives, jefa de Servicio del Centro Regional de Hemoterapia de La Plata.

El plasma convaleciente se ha utilizado de manera exitosa en distintos países del mundo desde hace por lo menos 100 añosLa terapia permitió a la Argentina en los ’70 reducir las muertes por la Fiebre Hemorrágica Argentina. 

También se ha utilizado en los brotes virales de la gripe H1N1 (2009-2010), Ébola (África, 2013) y algunos registros de otras gripes (H5N1 y H7N9). También para enfermedades producidas por otros coronavirus, como el SARS1 (2003) y el MERS (2012).

Un estudio de la Clínica Mayo realizado sobre 20 mil transfusiones publicado en Mayo Clinic Proceedings concluyó que el procedimiento es seguro: “Estos datos actualizados proporcionan evidencia sólida de que la transfusión de plasma convaleciente es segura en pacientes hospitalizados con COVID-19, y respaldan la idea de que la administración temprana de plasma dentro del curso clínico de COVID-19 ofrece más probabilidades de reducir la mortalidad”. Aún así, el estudio señala que es necesario realizar más investigaciones al respecto.

Sin embargo, no se ha demostrado hasta la actualidad en forma fehaciente la seguridad y la eficacia de este tratamiento para la enfermedad COVID-19. Se trata, por ahora, de un tratamiento experimental del que se están realizando ensayos clínicos en la Argentina y en el mundo para contar con evidencia científica robusta que permita establecer que se trata de una intervención eficaz.

¿Todos los recuperados están aptos para donar?

No, no todos los recuperados pueden donar. De acuerdo con el Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires, un 30% de los enfermos no forma estos anticuerpos que neutralizan al virus. Es por eso que previamente a la donación deben ser estudiados en el centro de referencia para conocer la cantidad de anticuerpos que tiene el donante

¿Cuáles son los requisitos para donar plasma?

En el caso de quienes se hayan recuperado de COVID-19, los requisitos para donar plasma son los siguientes:

  • Tienen que haber pasado 14 días de su recuperación y contar con una prueba negativa para COVID-19, o 28 días sin síntomas.
  • No deben haber sido transfundidos previamente.
  • No tener antecedentes de abortos.
  • No tener antecedentes de ingreso a terapia intensiva con intubación o procedimientos intervencionistas en los últimos 6 meses.
  • Pueden donar las mujeres que hayan tenido hasta 3 embarazos.
  • Tener entre 18 y 65 años.
  • Cumplir con los requisitos de un donante de sangre habitual: ser mayor de 18 años, pesar más de 50 kg, haber ingerido alimentos, gozar de buena salud, no haberse hecho tatuajes en el último año y concurrir al lugar de donación con el documento.

¿Qué hacen con ese plasma?

El plasma se divide en alícuotas de 200 ml cada una y se congela en forma rápida en ultrafreezer. Luego, una vez que se titularon los anticuerpos (es decir, se contó qué cantidad de anticuerpos tiene) y se realizó el estudio inmunohematológico y el de serología para ITT (Infecciones Transmisibles por Transfusión), está disponible para ser entregado.

¿A cualquier paciente que tenga COVID-19 se le transfunde plasma?

No, no a todos los pacientes con coronavirus se les transfunde plasma. 

Se transfunde sólo a los pacientes moderados que pasan a grave. Donde empieza a disminuir su saturación de oxígeno por debajo del 93% aumentan unos parámetros de laboratorio y el paciente empieza con una disnea, una dificultad respiratoria más importante. Ese sería el momento justo. Con algunas horas de intubación sería exactamente igual”, indicó a Chequeado Nora Etchenique, directora del Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires.

Hasta hoy, en la Provincia de Buenos Aires fueron transfundidos 225 pacientes, de los cuales 26 (11%) fallecieron y el resto presentaron mejorías. Uno de los casos más conocidos fue el del intendente de Lomas de Zamora, Martín Insaurralde, quien fue transfundido en el Hospital Municipal de Lavallol. Aunque a los días fue dado de alta, él mismo indicó que no le puede atribuir únicamente al plasma su mejoría.

A nivel nacional, aún no existe un registro de todas las personas que fueron transfundidas con plasma convaleciente. Ante la consulta de Chequeado al equipo de Prensa del Ministerio de Salud de la Nación, “se está trabajando en eso”.

¿Qué dicen las autoridades colombianas?

El 15 de junio, el Ministerio de Salud y Protección Social informó que "el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –Invima- aprobó la realización de estudios con plasma de convaleciente como alternativa para tratar pacientes con infección por covid-19. Sin embargo, es de destacar que aún esta no es una terapia comprobada para la enfermedad causada por el nuevo coronavirus".

En Bogotá, la Secretaría Distrital de Salud, junto con el Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e Innovación en Salud (IDCBIS), se encuentra en la búsqueda de las personas que sufrieron de la covid-19 para que sean donantes de plasma, con el fin de avanzar en la investigación sobre el tratamiento de la pandemia.

"La entidad informó que en el Hospital San José se está experimentado con este tratamiento y desde el pasado mes de abril cuenta con un protocolo para que los pacientes curados del coronavirus puedan donar sangre", según un artículo de Revista Semana.

Los requisitos para ser donante de plasma en Bogotá son:

  • Haber estado hospitalizado por la covid-19.
  • No tener síntomas en los últimos 14 días.
  • Tener dos pruebas negativas para covid-19 (mediante hisopado, el cual se practicará directamente desde casa).
  • Tener niveles de anticuerpos suficientemente altos en el plasma (se tomará una muestra de sangre el primer día de la prueba hisopado).
  • Inscribirse previamente en la página dispuesta por las autoridades sanitarias