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Martes, 07 Septiembre 2021

Explicador: Vacuna de Moderna y el intervalo de 12 semanas entre dosis

Por Gloria Correa

La medida ya se implementó en el país. Aunque la evidencia que la respalda es limitada para septiembre de 2021, ante la escasez de vacunas y en el contexto de la pandemia, la OMS avala ampliar los intervalos. Aquí explicamos los aspectos más importantes sobre esta medida.

El  27 de agosto de 2021 el Ministerio de Salud y Protección Social señaló a través de un comunicado que el intervalo entre la primera y la segunda dosis de la vacuna de la farmacéutica Moderna contra COVID-19 se amplió de 4 semanas (28 días) a 12 semanas (84 días), con algunas excepciones. Un día antes, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) había validado a MinSalud para hacer dicho cambio.

Esta novedad en el Plan Nacional de Vacunación contra COVID-19 ha suscitado múltiples inquietudes que incluyen preocupación por si la protección frente al virus se ve afectada, si hay evidencia científica que respalde la decisión de ampliar el tiempo entre dosis y varios seguidores nos han preguntado al respecto. Por eso en Colombiacheck desarrollamos este explicador teniendo en cuenta la importancia de no caer en desinformación sobre la vacunación contra COVID-19.

La vacuna de Moderna 

La vacuna contra COVID-19 (también llamada RNAm-1273) desarrollada por la farmacéutica Moderna usa la metodología de ARNm, al igual que el biológico desarrollado por Pfizer-BioNtech.

Cada dosis del biológico de Moderna contiene 0.5 ml con 100 microgramos de ARN mensajero, que da la información a nuestras células para producir una proteína del virus SARS-CoV-2, sin desarrollar la enfermedad, y así estimular el sistema inmune para producir anticuerpos (defensas) ante el nuevo coronavirus. 

datos generales de la vacuna de Moderna

Datos generales de la vacuna de  Moderna contra COVID-19. Fuente: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/Moderna.html

En los ensayos clínicos iniciales de esta vacuna, que se llevaron a cabo con 30.420 voluntarios, se demostró que era segura y eficaz ante el COVID-19. La eficacia (protección medida dentro del estudio) del biológico fue del 94,1% para prevenir el COVID-19 sintomático y del 98% ante enfermedad grave con las dosis aplicadas en un intervalo de 28 días.

Por lo tanto, desde el 18 de diciembre de 2020 la Administración de medicamentos y alimentos de Estados Unidos (FDA,por sus siglas en inglés) dio la autorización para uso de emergencia de este biológico en dicho país. 

Datos de la vacuna en Colombia

En Colombia el INVIMA dio la autorización para uso de emergencia  el 24 de junio de 2021 para iniciar su aplicación en mayores de 18 años, dado el contexto de la pandemia. 

Según datos del Ministerio de Salud, el Gobierno Nacional compró 10 millones de dosis de esta vacuna, pero al 2 de septiembre de 2021 se habían  recibido sólo 150.000 dosis (1,5% del monto comprado) y otras por donaciones 3.500.000 dosis por donaciones. Estas últimas ya fueron aplicadas en la población como primeras dosis.

dosis recibidas al 2 de septiembre

Ahora bien, en agosto y septiembre de 2021 se ha presentado la escasez de este biológico, debido a demoras en las entregas por la farmacéutica, como han registrado medios nacionales (1,2,3,4, 5).

Y ante esta contingencia el director del Departamento Administrativo de la Presidencia (Dapre) de Colombia, Víctor Muñoz en entrevista radial señaló: “Este tema lo hemos escalado a nivel corporativo en Estados Unidos. Ellos tienen un problema global de suministro...en este momento estamos buscando mecanismos alternativos para resolver la llegada de esas dosis a Colombia, mecanismos como solicitud de préstamo a países como Estados Unidos, donde tengan inventario, para que podamos hacer una reposición una vez recibamos nuestros biológicos".  

A la fecha de publicación de esta nota aún se está a la espera de confirmación de los acuerdos que logren resolver la problemática de distribución para Colombia, específicamente de 5 millones de dosis que se debían recibir para este tercer trimestre del 2021 por parte de Moderna. 

Razones de MinSalud para solicitar ampliar el intervalo

Desde la oficina de prensa del Ministerio de Salud y Protección Social explicaron a Colombiacheck que dicha institución hizo la solicitud al Invima el 18 de agosto de 2021 de autorizar un cambio en el régimen de dosificación para extender la aplicación de la segunda dosis del biológico de Moderna de 28 a 84 días. 

El trámite se hizo en el marco del decreto 710 de 2021, del 28 de junio de 2021, mediante el cual se modificaron los artículos 9 y 10 del Decreto 1787 de 2020, en cuanto a la expedición, vigencia, información, renovaciones y modificaciones de la Autorización Sanitaria de Uso de Emergencia de las vacunas.  

Desde MinSalud agregaron que se basaron principalmente en tres argumentos para hacer tal solicitud: 

  1. La primera dosis de Moderna logra elevados niveles de protección, por encima del 70%, que es 20 puntos porcentuales por encima del mínimo (50%) sugerido por la OMS para la eficacia de vacunas. Protección que se mantiene para diferentes variantes de preocupación. 
  2. La evidencia sugiere que los niveles de anticuerpos (defensas) logrados luego de dos dosis de esta vacuna son mayores cuando el tiempo entre dosis es más prolongado.
  3. Los modelos analíticos de decisión desarrollados por diferentes entidades concuerdan en que se observarían menos muertes y menos casos graves cuando se lleva un mayor número de la población a inmunización con la primera dosis en intervalo de 84 días, comparado con aplicar menos primeras dosis para poder completar los esquemas de 28 días.

Ante el planteamiento del Ministerio, la Sala Especializada de Moléculas Nuevas, Nuevas Indicaciones y Medicamentos Biológicos del Invima, emitió su concepto en sesión extraordinaria el 26 de agosto de 2021, según consta en el Acta Nº 1 de 2021 – undécima parte

La entidad reconoció que aunque la evidencia científica para soportar el intervalo ampliado no es tan robusta, precisaron que “en el contexto de la emergencia sanitaria y con base en la información científica actual, la disponibilidad de vacunas, el desarrollo de la campaña de vacunación y el estado de la pandemia, el Ministerio de Salud y Protección social de Colombia podría implementar un intervalo entre 28 y 84 días acorde con los lineamientos técnicos y operativos del plan nacional de vacunación contra COVID-19”. Además, enfatizaron la importancia de mantener los 28 días entre las dosis para la población con mayor riesgo de complicación.

Leonardo Arregocés Castillo, director de Medicamentos y Tecnologías en Salud  indicó en un comunicado el 27 de agosto de 2021 sobre esta medida: “Lo que queremos es llegar a cubrir el mayor número de personas con una dosis lo más pronto que se pueda...se busca lograr una mejor protección en las personas que hasta la fecha no han tenido la enfermedad y que debemos proteger, como una primera medida de frenar los casos severos y graves del COVID-19".

¿A quiénes aplica?

El intervalo ampliado a 12 semanas entre dosis de la vacuna de Moderna aplica para todos los menores de 50 años que no tengan comorbilidades y ya recibieron su primera dosis o quienes la reciban en un futuro. La medida no aplica para quienes tienen comorbilidades o más de 50 años y ya tuvieron su primera dosis con el biológico de Moderna, o con esas condiciones lo reciban próximamente, en estos casos la segunda dosis debe ser aplicada a los 28 días de la primera. 

La evidencia científica 

El Comité Asesor de Vacunas del Ministerio de Salud tuvo en cuenta como evidencia científica para soportar y plantear la solicitud de ampliación del intervalo: un ensayo clínico, que es el estudio desarrollado por Moderna sobre la eficacia de la vacuna donde reportaron una eficacia de la primera dosis mayor del 70%, siete estudios observacionales (1,2,3,4,5,6,7) que evaluaron la efectividad de la vacuna (protección ante la enfermedad medida en el mundo real) tanto de la primera y segunda dosis en diferentes poblaciones, y que en algunos casos como en Canadá se dio en un intervalo de hasta 16 semanas, y tres modelos matemáticos (1,2,3) que evaluaron los efectos de realizar una ampliación en el intervalo de dosis de los biológicos contra COVID-19.  

Así los estudios que incluyen datos de eficacia y efectividad de la vacuna con intervalos de 28 días y en otros casos con intervalos ampliados soportan el argumento de MinSalud de que una primera dosis de la vacuna de Moderna protege significativamente ante el COVID-19. 

En ese sentido, el ensayo clínico de Baden y colaboradores arrojó una eficacia del 95,2% ante COVID-19 sintomático a partir del día 14 de la primera dosis con el biológico. Otros estudios (1,2,3) demostraron que la dosis inicial de esta vacuna tiene una efectividad contra COVID-19 sintomático alta, entre el 71% a 94% y una efectividad para prevenir hospitalización con una dosis entre el 70% al 90%. 

Frente a las variantes emergentes del coronavirus, una investigación publicada en Nature, hecha en Qatar con 256.037 personas quienes habían recibido al menos una dosis de la vacuna mRNA-1273, y 181.304 con esquema completo, se encontró que una primera dosis de la vacuna tuvo una efectividad del 88,1% ante Alpha y de 61,3% para la variante Beta, desde el día 14 días después de la primera dosis. Y tuvo una efectividad del 100% para prevenir enfermedad grave, hospitalización y muerte, dos semanas después de aplicar la segunda dosis. 

Ante la variante Delta, resultados publicados en formato pre-impreso (sin revisión por pares) mostraron que la vacuna de Moderna conservó una efectividad de hasta un 81% frente a hospitalizaciones por COVID-19 en una cohorte que incluyó 25.589 vacunados y no vacunados en Minnesota, Estados Unidos, entre febrero y julio de 2021, período en el cual tanto la variante alfa como la delta fueron predominantes en esa zona. 

Por otra parte, los dos modelos matemáticos internacionales (1,2) y uno colombiano mostraron que en condiciones específicas una modificación en el esquema de vacunación como la ampliación del intervalo de dosis, puede disminuir la morbilidad y mortalidad por COVID-19, especialmente si el cambio se realiza en personas menores de 65 años (según los modelos internacionales) y adultos entre 20 a 40 años (según el modelo colombiano), en todos los casos con la premisa de que no se amplíe el tiempo en población de alto riesgo.

Además, una publicación en Journal of the American Medical Association, del 30 de agosto de 2021, mostró los resultados de un estudio con 1.647 trabajadores de la salud en Bélgica donde evidenciaron que la vacuna de Moderna genera una respuesta inmune y producción de anticuerpos levemente mayor y prolongada frente al nuevo coronavirus que el biológico de Pfizer. 

No obstante, los investigadores de dicho estudio sugirieron que esas diferencias podrían explicarse por la mayor cantidad de ingrediente activo en la de Moderna (100 microgramos frente a 30 microgramos en Pfizer-BioNTech) o el intervalo un poco más largo entre las dosis de Moderna: cuatro semanas, frente a tres semanas para Pfizer-BioNTech. Pero resaltan que es precipitado concluir que la diferencia en los niveles de anticuerpos sea médicamente importante y se requieren más estudios para evaluar el impacto de este hallazgo.

La experiencia en otros países

Canadá es uno de los países que desde que inició su programa de vacunación contra COVID-19 implementó intervalos prolongados de hasta 16 semanas entre dosis, incluso para la vacuna de Moderna. Así, estudios hechos allí (1,2) con trabajadores de la salud en Quebec y en Ontario, mostraron que una dosis de esta vacuna proporciona una protección sustancial y sostenida durante al menos cuatro meses después de la vacunación. 

Países como Taiwan y Singapur también reportaron cambios en el intervalo de las dosis de Moderna en los últimos meses, para garantizar mayor cobertura ante el suministro limitado de vacunas, pero aún no se tienen resultados de dicha experiencia.

Otros estudios 

Al buscar por más y recientes estudios, que incluyeran intervalos ampliados para las vacunas de ARNm y en particular la de Moderna, en Litcovid y Pubmed, repositorios de publicaciones científicas, encontramos otros dos que podrían soportar el planteamiento del intervalo ampliado, no obstante ninguno de estos corresponde a un ensayo clínico de 12 semanas de las dosis de Moderna, que sería la evidencia más robusta necesaria en este caso, por lo cual la que existe sigue siendo limitada. 

En Nature, se publicó en julio de 2021, el reporte preliminar de un estudio en el que evaluaron la efectividad de un cuarto de dosis de la vacuna de Moderna (25 ucgr de ARNm) aplicada a 35 participantes en el que observaron que esta dosis reducida genera una respuesta inmune con defensas que protegen ante el nuevo coronavirus por hasta 6 meses. Sin embargo, los mismos investigadores señalaron que se requieren estudios más amplios que respalden sus hallazgos, pero aclaran que sus resultados podrían soportar la ampliación del intervalo entre dosis.

Así mismo, en Reino Unido un reciente estudio con la vacuna de Pfizer BioNtech, que también usa la tecnología de ARNm, hecho con 503 trabajadores de la salud, el cual aún no ha sido revisado por pares y fue publicado en formato pre-impreso en julio 2021, reportaron que un intervalo más largo (promedio de 70 días) entre la primera y la segunda dosis hace que el sistema inmune del cuerpo produzca más anticuerpos para combatir la infección por el nuevo coronavirus.

Rebecca Payne, una de las autoras del estudio, de la Universidad de Newcastle, dijo a los medios: "Nuestro estudio proporciona evidencia tranquilizadora de que ambos esquemas de dosificación (corto y largo) generan respuestas inmunes robustas contra Sars-CoV-2 después de dos dosis.Ahora necesitamos realizar más estudios de seguimiento para comprender el significado clínico completo de nuestros hallazgos".

Autoridades internacionales en salud 

Ahora bien, desde organismos internacionales en salud como la Organización Mundial de la Salud han publicado las consideraciones respecto a este tipo de cambios en el intervalo de dosis de la vacuna de Moderna. El 15 de junio de 2021, el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE, por sus siglas en inglés), planteó: 

De acuerdo con los estudios, los efectos sobre la salud pública son mayores cuando el intervalo entre las dosis es superior al recomendado en el procedimiento de uso en emergencias (28 días). Por consiguiente, los países donde la incidencia de COVID-19 sea elevada que presentan además problemas de suministro de vacunas, pueden considerar la posibilidad de retrasar la administración de la segunda dosis hasta pasadas 12 semanas de la primera, con el fin de vacunar al menos con la primera dosis al máximo número posible de individuos pertenecientes a los grupos poblacionales más prioritarios”.

Por otra parte, desde los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos plantean que la información es limitada sobre la efectividad de recibir una segunda dosis de la vacuna de Moderna pasadas las 6 semanas de la primera dosis, sin embargo aclaran que esta premisa se actualizará a medida que haya más información disponible. 

Por lo tanto, la evidencia científica que respalda la ampliación del intervalo de la dosis de Moderna a 12 semanas se continuará construyendo con los datos que vayan surgiendo a medida que avancen los programas de vacunación, así como ha ocurrido con diversos temas durante la pandemia como la prevención de la infección, el tratamiento frente a COVID-19, entre otros.

Y así lo señaló  Isaac Bogoch, médico y experto en enfermedades infecciosas de la Universidad de Toronto, quien resaltó al Huffington Post el 26 de agosto de 2021, sobre este tema: "Esta idea de extender el tiempo entre dosis no es un accidente. La gente formará una respuesta inmune más robusta con las dosis separadas ¿En qué medida la separación de estas dosis proporciona una mayor protección, no solo a la infección sino también a la gravedad? Es una pregunta que se puede responder. Esto se va a hacer ".

Finalmente, frente al intervalo a 12 semanas de las dosis de la vacuna de Moderna contra COVID-19 que ya se implementó en el país para menores de 50 años sin comorbilidades, los estudios aunque limitados, muestran que una primera dosis de Moderna tiene una protección significativa ante COVID-19. Los modelos matemáticos señalan que ampliar el intervalo entre dosis a más de 28 días puede favorecer a la población en disminución de enfermedad y muerte por COVID-19. En países como Canadá con un intervalo entre dosis de 16 semanas con este biológico se han tenido resultados hasta ahora satisfactorios. Y ante el escenario de suministro limitado de vacunas, con la necesidad de ampliar la cobertura en vacunación frente a COVID-19 la OMS recomienda la ampliación. 

Para leer otros chequeos y explicadores sobre la pandemia puede visitar nuestro especial Mentiras y verdades sobre el coronavirus, también puede sugerirnos un chequeo aquí

Jueves, 11 Junio 2020

Explicador: Lo que se sabe hasta ahora de la hidroxicloroquina para tratar la COVID-19

Por Laura Rodríguez Salamanca

Hace unos días, la OMS retomó las pruebas con este medicamento, luego de que la revista The Lancet retirara un estudio que reportaba incremento en la mortalidad de los pacientes. Pero aún no hay evidencia suficiente de su efectividad.

La hidroxicloroquina es un medicamento antimalárico que se usa para prevenir y tratar los ataques agudos de malaria. También para enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. Esto, porque se considera que disminuye la actividad del sistema inmune, aunque aún hay dudas sobre la razón en la que se basa su efectividad en estos padecimientos. 

En el caso del COVID-19, este ha sido uno de los productos más difundidos y debatidos como posible tratamiento para la enfermedad. Según un artículo de Salud con Lupa (una plataforma digital de periodismo enfocada en salud pública) que republicamos en Colombiacheck, “desde febrero pasado, se conoce que China usó hidroxicloroquina para algunos tipos de neumonía por el nuevo coronavirus y se redactaron informes sobre su uso terapéutico”. 

A finales de marzo, la posibilidad de que el medicamento ayudara al tratamiento de los pacientes con COVID-19 tuvo mayor alcance entre la audiencia debido a un trino del presidente estadounidense, Donald Trump. “La hidroxicloroquina y azitromicina [un antibiótico], tomados en conjunto, tienen una oportunidad real de ser uno de los mayores puntos de inflexión en la historia de la medicina", escribió el mandatario.

Pero, después, de acuerdo con Europa Press, Stephen Hahn, comisionado de Alimentos y Drogas de la FDA, aclaró que la hidroxicloroquina se estaba usando, pero en el contexto de ensayos clínicos para comprobar la seguridad y la eficacia del medicamento.

No hay evidencia 

Muchos medios en todo el mundo han difundido información apresurada sobre este producto. De hecho, como escribimos en otro artículo, el 22 de marzo la Asociación Colombiana de Reumatología le escribió una carta al ministro de salud diciendo que la divulgación en medios había generado “expectativas no fundadas en la población general” y que ya habían “comenzado a tener noticias de baja en la disponibilidad en farmacias de estos medicamentos”. 

En ese contexto, el 22 de marzo Epistemonikos, aliado científico de Salud con Lupa, con ayuda del equipo internacional COVID-19 L·OVE Working Group, hizo una revisión de la evidencia disponible sobre este medicamento y la cloroquina (otro medicamento antimalárico) para tratar el nuevo coronavirus. Y encontraron que no había evidencia de que las dos medicinas contra la malaria sirvieran para COVID-19. 

Es más, sobre un estudio francés, publicado el 20 de marzo en la Revista Internacional de Agentes Antimicrobianos, que hasta ese momento era el que mayor expectativa había despertado entre el público general y había ocasionado las declaraciones de Trump, escribieron: “entrega evidencia de muy baja certeza (evidencia preliminar). Es tan baja la certeza, que según parámetros rigurosos, como son los utilizados por Cochrane, el estudio ni siquiera cumple con el criterio mínimo para ser incluido en una revisión sistemática”. 

Pare...

El 23 de mayo el Grupo Ejecutivo del Ensayo Solidaridad (lanzado por la Organización Mundial de la Salud, OMS, para encontrar el tratamiento efectivo para el nuevo coronavirus) decidió “implementar una pausa temporal del brazo de hidroxicloroquina del ensayo, debido a las preocupaciones planteadas sobre la seguridad del medicamento”.

Esta decisión se tomó luego de que la revista médica británica The Lancet publicara [el 22 de mayo] un estudio que no solo reportaba no encontrar beneficios, sino también hallar “mayor riesgo de mortalidad hospitalaria y de arritmia ventricular” en los pacientes que recibieron cloroquina o hidroxicloroquina (con y sin azitromicina) como tratamiento.

Esta investigación llamaba la atención porque “incluía datos de 96.032 pacientes en 671 hospitales en seis continentes”, entre los cuales se encontraban 14.888 que habían recibido estos medicamentos. Y esto constituía una muestra evidentemente superior a la de, por ejemplo, el estudio francés (que ya nombramos) que había tratado solo a 20 pacientes con resultados positivos. 

Sin embargo, este estudio fue retirado el 4 de junio por la revista británica por solicitud de tres de sus cuatro autores. “Uno de ellos, Sapan Desai, es el fundador de la empresa Surgisphere. Esta compañía ha sido la que ha proporcionado los datos con los que se ha realizado la investigación. Según cuentan los otros tres autores del estudio, esta empresa se ha negado a ofrecer el conjunto de datos utilizado para poder realizar una auditoría externa”, escribieron nuestros colegas españoles de Maldita.es. Esto impedía una revisión adecuada y de pares científicos y los investigadores decidieron que no podían seguir respaldando los resultados. 

La investigación ya había generado sospechas en la comunidad científica. “Decenas de científicos han señalado en los últimos días las inconsistencias del estudio. De hecho, más de 120 investigadores han firmado una carta abierta en la que señalan algunas de sus limitaciones. La carta, publicada el 28 de mayo, también fue enviada a The Lancet”, agregó Maldita.es.

Con base en los mismos datos de Surgisphere Corporation, también se desarrolló la investigación “Enfermedad cardiovascular, farmacoterapia y mortalidad en Covid-19”, que reportaba problemas con la hidroxicloroquina y que también se retiró el 4 de junio. Esta vez del The New England of Journal of Medicine. 

Y siga

El 3 de junio, el director General de la OMS, Tedros Adhanom, anunció que se retomaban los ensayos con hidroxicloroquina. “Sobre la base de los datos de mortalidad disponibles, los miembros del comité recomendaron que no hay razones para modificar el protocolo del ensayo”, se lee en la actualización sobre el medicamento de la OMS

Entonces la organización volvió a respaldar todos los brazos de investigación del Ensayo Solidaridad y se comprometió a comunicarse con los investigadores principales para reanudar y acelerar la investigación del tratamiento para el COVID-19. 

¿Qué sabemos ahora?

Como explica Víctor Román, presidente de la Asociación Peruana de Periodistas y Comunicadores de la Ciencia, en un artículo de su autoría en la revista científica N+1, aunque “estos dos artículos han sido retractados, no son los únicos que informaron sobre los problemas con el uso de hidroxicloroquina”.

En su texto cuenta que, por ejemplo, un estudio publicado la semana pasada en The New England of Journal of Medicine ha “encontrado que el medicamento no logró prevenir los síntomas del coronavirus y puede haber estado asociado con problemas cardíacos o más muertes entre los pacientes”. 

El periodista también incluye que un estudio de la Universidad de Minnesota, que hizo pruebas aleatorias de ensayos controlados para determinar si la hidroxicloroquina podía prevenir el coronavirus de Wuhan y que se centró en las personas que se expusieron al virus recientemente, “descubrió que el medicamento no ayudaba a prevenir infecciones”. 

Y agrega: “en el mismo sentido, otro estudio publicado el Journal of the American Medical Association, encontró que, entre miles de pacientes hospitalizados con coronavirus, a los que recibieron el medicamento antipalúdico hidroxicloroquina no les fue mejor ni peor que a los pacientes que no recibieron la droga”. 

Pero, para concluir, se puede decir que volvimos al principio. En palabras de nuestros colegas de Chequeado, en Argentina, “falta evidencia para saber exactamente qué tan seguro y efectivo puede ser el tratamiento con hidroxicloroquina (y cloroquina) cuando se trata de la COVID-19. Y eso puede ser frustrante, sin duda. Pero también es normal. La ciencia avanza a pasos lentos, tropezándose y contradiciéndose". 

Especial mentiras y verdades sobre el coronavirus