El pasado 20 de julio, la bancada de Cambio Radical radicó ante el Senado el Proyecto de Ley 010 de 2020, “por medio de la cual se dictan disposiciones orientadas a garantizar el Derecho Fundamental a la Salud dentro del Sistema General de Seguridad Social, y la sostenibilidad del Sistema de Salud”, y que tiene como propósito, según el mismo documento, desarrollar la Ley Estatutaria de Salud, aprobada en 2015. 

La iniciativa, que cuenta con el apoyo del Gobierno Nacional (el presidente y el ministro de Salud, Fernando Ruiz, enviaron un mensaje de urgencia en septiembre para el trámite de la iniciativa argumentando “los apremios particulares que ha impuesto la pandemia”), ha generado descontento y preocupación en varios gremios de la salud y en la academia. Algunos han solicitado archivarlo, mientras que otros se inclinan por discutirlo, pero sugieren la reescritura de varios artículos. 

“El contenido del proyecto de ley no corresponde a lo establecido por la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y la Sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional, que constituye el desarrollo de la misma (...). De hecho, el proyecto de ley es contrario al derecho fundamental a la salud y por tanto, al bloque de constitucionalidad. Se constituye en una profundización del negocio de la salud por medio de oligopolios y monopolios de intermediarios financieros; retoma normatividad vigente y fallida, que no ha resuelto los problemas visibilizados por la pandemia (...) y otras normas que no han podido ser implementadas por la estructura del modelo de salud”, dice, por ejemplo, una carta con la que más de 100 organizaciones le solicitaron en septiembre al Congreso de la República que se archivara el proyecto. 

Por su parte, Luis Jorge Hernández Flórez, doctor en Salud Pública y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, escribió en un análisis publicado en KienyKe que, aunque para él en el proyecto hay aciertos y desaciertos, “[se] hace una recopilación de normatividad ya existente, se deja muchos contenidos a reglamentación posterior lo cual es un riesgo. El proyecto de reforma tiene contradicciones conceptuales, si bien en la exposición de motivos se mencionan los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud, el desarrollo en general es de gestión de riesgo con un enfoque de necesidades no de Derechos. [Y] no hay un avance tangible en el desarrollo de la Ley Estatutaria de la salud”. 

En ese contexto, encontramos una publicación en Facebook con la que la página “Dignidad Médica - Colombia” lanzó una alarma, el pasado 23 de noviembre, sobre los posibles efectos del proyecto con respecto al destino de los dineros públicos del sistema, la atención y las condiciones laborales del personal de salud. 

El post para el momento del cierre de este artículo ha sido compartido más de 1.400 veces y ha tenido más de 800 reacciones. Por eso nos dimos a la tarea de revisar las afirmaciones susceptibles de verificación que incluye. No chequeamos todo el contenido porque algunas de las frases corresponden a interpretaciones sobre los alcances del proyecto que aún son objeto de discusión. 

“Obligarán a colombianos a comprar seguros”.

En el proyecto se establece que en adelante las EPS deberán ajustar su denominación legal, como Aseguradoras en Salud. 

Sin embargo, la afirmación de la publicación objeto de este chequeo es, para el coordinador del doctorado de Salud Pública de la Universidad Nacional, Mario Hernández, “imprecisa”.

“Hoy en día el sistema de salud es un sistema de seguridad social que obliga al pago de una cotización obligatoria, eso se llama parafiscalidad. Esos son recursos públicos que se transfieren a las EPS por una Unidad de Pago por Capitación, UPC, que tiene destinación específica como recursos públicos para la prestación de los servicios de salud que se requieran, pueden ser preventivos, curativos, o de rehabilitación. Las EPS solo se pueden quedar con el 10% de la UPC para gastos administrativos o ingresos empresariales y el resto tiene que ir al pago de los servicios de sus afiliados. Eso no lo están haciendo así, nunca lo han hecho así, solo citemos el caso Saludcoop como ejemplo”. 

Entonces, agrega el médico Mario Hernández, “lo que está pasando en este proyecto de ley es que el Gobierno quiere darle un incentivo a las EPS para llamarlas aseguradoras y que se comporten como aseguradoras [es decir, que se ocupen de la gestión del riesgo en salud]. Pero ellas dicen ‘¡ah! Si usted me va a tratar como aseguradora y me va a poner un porcentaje de administración y el resto para servicios, entonces yo no le jalo. Porque si me va a tratar como una aseguradora, me tiene que transferir esos recursos como una póliza, como una póliza de seguro empresarial, igual que en cualquier empresa privada de seguros. Esa es la confusión que tiene ese proyecto de ley”.

Explica Hernández que “incluso, el proyecto de ley, como es hecho a varias manos y con esa doble intencionalidad, no hablan de pólizas sino de ‘primas de aseguramiento’ y eso es lo que en el análisis de este proyecto crea una confusión terrible, porque la plata no es una prima de aseguramiento [no son recursos privados], en realidad son recursos públicos de destinación específica”.

Hay que recordar que, de acuerdo con el artículo 25 de la Ley 1751 de 2015, los recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente. 

En efecto, en el artículo 22 del proyecto se precisa que “el Ministerio de Salud y Protección Social definirá el porcentaje de la prima de aseguramiento que podrá ser usada en gastos de administración, basado en criterios de eficiencia, estudios actuariales, financieros y criterios técnicos, así como los conceptos que conforman dicho gasto. Este porcentaje no podrá superar el 8% de la prima de aseguramiento”.  

Entonces, el término “prima de aseguramiento” genera confusión y resistencia entre la comunidad médica opuesta al proyecto por las implicaciones que esta podría tener en la práctica. “Al artículo [22] se le tiene que mejorar la redacción porque confunde un concepto que es la Unidad de Pago por Capitación con otro concepto que es la prima de aseguramiento. Ahí no puede haber ninguna duda”, expuso el director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, Juan Carlos Giraldo, en una intervención ante el Congreso a principios de noviembre. 

De hecho, Marcela Vélez, doctora en Políticas de Salud y profesora del Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Antioquia, nos explicó la cuestión en estas palabras: 

“El proyecto de ley cambia el nombre de las EPS, pero no está cambiando la estructura de cómo funcionan en este momento. Lo que tiene Colombia es un sistema de aseguramiento en salud que se financia con las contribuciones salariales. En el proyecto creo que todo eso sigue. No es como en Estados Unidos, por ejemplo, que la gente tiene que salir a comprar un seguro privado en salud, como se compra un seguro privado de carros o un seguro privado de casas. No es ese cambio el que se está dando”. 

Finalmente, hay que aclarar que el proyecto crea un Régimen Único de Salud, según el texto de la iniciativa, para poner fin a los regímenes Contributivo y Subsidiado. Pero para Vélez, eso no significa “que la gente de Régimen Subsidiado va a entrar a pagar al Régimen Único como pagan los que están en el Régimen Contributivo, sino que se quiere equiparar los beneficios”. 

Según nos explicó la médica, esto tampoco es nada nuevo “porque se supone que esa diferencia entre los regímenes en cuestiones de beneficios ya no existía legalmente desde la Sentencia T 760 [de 2008]”. 

“Las EPS tendrán control sobre los currículos de las facultades de salud y medicina”.
 

De acuerdo con Mario Hernández, quien también es especialista en Bioética y PhD en Historia, “aunque el proyecto de ley no dice que las EPS van a dictar el currículum, lo que sí dice es que se propondrá un currículum único para medicina familiar [esto no aplica para otras especialidades ni para los pregrados], que sería elaborado por el Ministerio de Salud. Pero claro, a partir de las necesidades del sistema y el sistema lo gobiernan las EPS. Es por eso que se hace toda esta asociación”.

Es que en el Capítulo VII, titulado “Talento Humano en Salud”, el artículo 47 establece que “para garantizar la formación de médicos especialistas en medicina familiar, los Ministerios de Salud y Protección Social y de Educación Nacional y las facultades que tengan programas aprobados de medicina familiar diseñarán concertadamente un currículo único para la formación de médicos familiares a nivel nacional”.

En el artículo 48, el proyecto de ley consigna además que habrá un Programa de Formación continua en competencias en medicina general. “El Ministerio de Salud y Protección Social diseñará y ejecutará un Programa Nacional de Formación y Actualización de competencias de medicina general con enfoque familiar y comunitario [educación continuada que, de nuevo, favorece la graduación de médicos familiaristas], dirigido a los médicos generales que presten sus servicios en prestadores primarios en todo el territorio nacional”. Este programa será ejecutado a través de las AS [Aseguradoras en Salud, como empezarían a llamarse las EPS con la aprobación del proyecto] y las IPS. 

Además, en el parágrafo 1 del artículo 47 se establece que “para incentivar la formación de médicos familiares, los estudiantes de medicina que quieran cursar el programa especializado de médico familiar podrán acceder el mismo durante su último año de formación, previamente a la obtención título”, que “el año de internado podrá ser utilizado como primer año de formación en medicina familiar” y que el “año de servicio social podrá ser homologado como su segundo año de formación en medicina familiar”. 
 
Teniendo en cuenta estos puntos, para Vélez, “el proyecto [con el que admite no estar de acuerdo] tiene defectos en la violación a la autonomía universitaria y en algunas cosas me parece que se excede. Pero decir que le da el control a las EPS sobre los currículos de las facultades es una exageración”.
 
Es decir, el proyecto sí se mete en terrenos de las facultades de medicina, específicamente en la educación de los médicos familiaristas, pero no les da el control a las EPS sobre los currículos de las facultades, que son mucho más amplios que solo esa especialidad. 
 
Sobre las disposiciones para la formación de médicos familiares, Sergio Isaza, presidente de la Federación Médica Colombiana, señaló: “¿Con qué criterio proponen recortar la formación de los médicos familiares?. Eso es quitarle importancia a la formación de esos médicos, que deben estar perfectamente bien entrenados precisamente por la complejidad, porque atienden en un nivel básico cuatro especialidades”. 

“Acabarán con los regímenes especiales”.

El proyecto no los elimina, pero sí los debilita. En el artículo 18, como ya dijimos, se establece un Régimen Único de Salud que pondría fin a los regímenes contributivo y subsidiado. Y en el parágrafo 1 del mismo artículo se explica que los regímenes excepcionales (o especiales, que son, por ejemplo, los de los empleados de Ecopetrol, las Fuerza Militares y el Magisterio) “se seguirán rigiendo por sus propias normas”. 

Sin embargo, en el siguiente parágrafo del artículo se da la opción a las personas pertenecientes a estos regímenes de “trasladarse” al Régimen Único.

Entonces, aunque el proyecto no establece explícitamente el fin de estos regímenes, no los elimina. Para Luis Jorge Hernández Flórez,“generaría un desmonte de los regímenes especiales al hacer que, por ejemplo, los maestros puedan escoger su EPS”. 

Vélez coincide con esta versión: “con ciertas estrategias el proyecto de ley sí tiene la tendencia de irlos debilitando al favorecer que las personas se salgan de ellos y como que los ahorcan un poquitico. No pueden por ejemplo hacer los recobros, por ejemplo, como si lo hacen las EPS y hay otras cosas que tienen las EPS que no tienen regímenes especiales”. 

“Entregarán todos los recursos [de la salud] a las EPS”.

Decir que se entregarán todos los recursos de la salud a las EPS resulta desmesurado por la diversa destinación de los recursos que maneja la Administradora de Recursos en Salud, ADRES. Pero todas las fuentes a las que consultamos para este artículo coincidieron en afirmar que el proyecto presenta un grave riesgo de privatización en manos de las EPS tanto de los recursos destinados a salud individual [que ya venían administrando las EPS, aunque no son dineros de éstas, sino del sistema] como de los de salud colectiva. 

Primero, según explica el profesor Hernández Flórez, “el proyecto está proponiendo [al nombrar como aseguradoras en salud a las EPS] que los dineros que corresponden a las UPC sean de las aseguradoras y no del sistema. No es que se les dé más plata de la que manejan ahora porque ese valor lo han venido administrando, sino que esos dineros dejen de considerarse públicos y pasen a ser privados”. 

Esto, para este experto, resulta “peligroso” por “lo que pasó con Saludcoop. Recibió el dinero y dijo: ‘esta plata es mía, entonces voy a comprar un hotel, una clínica, lo que quiera’ ”. 

Segundo, según Vélez, “una parte de la UPC [que se empezaría a considerar como privada] es de la salud pública. A pesar de que hay leyes y decretos anteriores que tratan de recuperar un poco los recursos y descentralizarlos, el proyecto reforma la idea de que ellas [las EPS] deberían recibir la plata tanto de la atención en salud como de la plata de salud pública. Entonces se quedarían con más parte de la torta de los recursos que hay en salud porque ya tienen mucho control sobre la atención [son dueñas de laboratorios, IPS, centros de formación de profesionales, etc] y al soltarles de una manera tan directa los recursos de salud pública, se refuerza todo el proceso de integración vertical [una misma empresa controla varias etapas de la cadena de atención o producción]”. 

Finalmente, a esto hay que sumarle que, como coinciden Mario Hernández y Sergio Isaza, el proyecto le quita capacidad a los entes territoriales para la ejecución de los recursos destinados a la salud colectiva [por ejemplo, la formulación del plan territorial de salud y las intervenciones en acueductos] que reciben a través del Sistema General de Participación.

“El proyecto territorializa el aseguramiento de manera que le da más gobernabilidad a las EPS para que manejen los recursos a una manera de economía de escala. Además, abre la puerta para que los entes territoriales contraten con las EPS el componente colectivo, que se supone que está a cargo del Estado”, dice Hernández.

“El tema de salud está montado precisamente sobre las EPS que son las que manejan los recursos junto con los entes territoriales. Pero si se ven los artículos relativos a territorios, los entes territoriales pierden su poder porque todas estas decisiones quedan en mano de las aseguradoras. Los entes territoriales serán subalternos a las aseguradoras en ese sentido”, nos dijo el doctor Isaza. 

“...reduciendo ostensiblemente salarios a trabajadores de la salud”.

El proyecto no incluye en ninguno de sus artículos una reducción de salarios de trabajadores de la salud. Contrario a eso, tal como explica el doctor Hernández Flórez, “el capítulo contempla la prohibición de la tercerización y plantea la incorporación, la formalización del personal que es necesario”.  

Pero hay que aclarar, como el mismo experto explica, que “en este y otros puntos [el proyecto de ley] se queda corto. Es una carta con muchas intenciones que no operan”. 

En palabras de Isaza, “el enunciado no resuelve la tercerización porque la prohibición ya está contemplada en el marco constitucional y legal existente. Lo que se necesita es que el Congreso haga un estatuto laboral que reconozca la diversidad de funciones, los niveles de formación de la gente y la experiencia como criterios más importantes. El artículo sin un estatuto laboral hecho con fuerza de ley por el Congreso de la República no va a evitar que se sigan violando los derechos laborales de los trabajadores”.

En esa línea argumentativa, de acuerdo con Mario Hernández, “el tema de los salarios es un problema gravísimo porque por lo menos la mitad de toda la fuerza laboral está tercerizada. Eso quiere decir que tienen contratos a término fijo y tienen que pagar todas sus obligaciones de seguridad social”.

Es decir, aunque es importante aclarar que el proyecto no disminuye los salarios de los trabajadores del sector de la salud, tampoco tiene fuerza real para acabar con la tercerización laboral, que afecta los sueldos al obligar a los trabajadores a asumir la carga económica de sus prestaciones sociales.