El pasado 29 de noviembre de 2022, la ministra de Salud, Carolina Corcho, fue citada a debates de control político en la plenaria del Senado y en la Comisión Séptima de la misma entidad por miembros de la oposición al gobierno de Gustavo Petro y allí tuvo que responder por la gestión de su cartera y aclarar varias de las propuestas que espera implementar en el sector en 2023.

Diferentes voceros del partido Centro Democrático, como el senador Ciro Ramírez y la senadora Paloma Valencia, le reclamaron por el presupuesto destinado para la salud, especialmente los rubros que cubrirán el aseguramiento del sistema, por considerarlos insuficientes.

El “desfinanciamiento de la salud” y la “destrucción del sistema de salud” fueron los principales señalamientos contra Corcho, quien ha sido crítica de la operancia del sistema y ha propuesto una reforma para el próximo año que elimine las Entidades Promotoras de Salud (EPS) como “intermediarios” en la atención y prestación de los servicios de salud. Recientemente verificamos algunas afirmaciones que dijeron ella y el presidente Gustavo Petro en el Lanzamiento del Programa Preventivo y Predictivo de Salud.

Para este chequeo, seleccionamos frases relacionadas con los recursos de los colombianos destinados a las EPS, el presupuesto asignado al sector salud y la distribución hospitalaria en el país. Encontramos una frase ‘verdadera, pero’, dos cuestionables y una falsa. 

Como parte de nuestra metodología, le enviamos un cuestionario a la Ministra, pero  no respondió las preguntas de Colombiacheck.

“Nosotros le estamos pagando hoy (a las EPS) entre el 8 y el 10% de todos los recursos de los colombianos por administrar. Son entre seis y siete billones que pagamos los colombianos por hacer esa administración”.

La frase la dijo la ministra de Salud cuando hablaba de la transformación que quiere lograr con las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y mientras presentaba una diapositiva con un déficit estimado del sistema y de otros programas. 

Primero dijo que “el arreglo institucional de la intermediación” no tenía sentido, refiriéndose al rol que cumplen las EPS al administrar los recursos de la salud y transferirlos a clínicas y hospitales. Aseguró que los recursos deberían llegar de manera directa a las clínicas. 

Luego señaló: “Les estamos pagando hoy (a las EPS) entre el 8 y el 10% de todos los recursos de los colombianos por administrar. Son entre seis y siete billones que pagamos los colombianos por hacer esa administración”.

En el SGSSS existen dos regímenes: uno contributivo y otro subsidiado. El primero está diseñado para personas que tienen capacidad de pago, como pensionados, empleados, funcionarios públicos y trabajadores independientes, quienes con sus aportes contribuyen al sistema. El propósito del segundo es garantizar el derecho al acceso a la salud para aquellas personas que no pueden pagar los servicios del sistema. 

Los recaudos del sistema van a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), que recibe la plata y luego gira las Unidades de Pago por Capitación (UPC) a las EPS. La UPC es el valor anual que se le reconoce a las EPS por cada una de las personas afiliadas al sistema, ya sea en el contributivo o en el subsidiado. Para 2022, el valor de la UPC para el régimen contributivo es de 989.712 pesos. El monto tiene distintas variaciones, como indica la Resolución 2381 de diciembre 28 de 2021.

Así pues, las EPS deben contratar, con el dinero que les gira la ADRES, los servicios necesarios para satisfacer las obligaciones que tienen con la población.

Lo que dice Corcho no es nuevo, y de hecho, está estipulado así en el Artículo 23 de la Ley 1436 de 2011, que reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), sobre los Gastos de administración de las Entidades Promotoras de Salud, el cual dice que “El Gobierno Nacional fijará el porcentaje de gasto de administración de las Entidades Promotoras de Salud, con base en criterios de eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios técnicos. Las Entidades Promotoras de Salud que no cumplan con ese porcentaje entrarán en causal de intervención. Dicho factor no podrá superar el 10% de la Unidad de Pago por Capitación” (resaltado de Colombiacheck).

El monto total de “los recursos de los colombianos”, como dice Corcho, o de la plata que recibió la ADRES en el 2021, se puede ver en el Informe Acumulado Trimestral de Gestión Presupuestal de la entidad de diciembre de 2021. 

En el apartado de la ejecución presupuestal del ingreso se puede ver que el presupuesto acumulado para la ADRES en el 2021 fue de 71,4 billones de pesos. También allí es posible ver el detalle de las fuentes de ingreso:

Informe gestión presupuestal ADRES. Dic 2021

De igual forma, el documento de la ADRES presenta un resumen de la ejecución del gasto acumulado de los mismos recursos. Allí se pueden ver los principales rubros de gasto, como el giro de UPC al régimen contributivo y subsidiado, presupuestos máximos (que se refiere al valor anual que la ADRES reconoce a EPS por otros servicios de salud no financiados por UPC), y otros. Pero aquí no es posible saber cuánto dinero les costó a las EPS la administración de la salud. En total la ADRES gastó 68,6 billones de pesos en el 2021 para el SGSSS.

Johnattan García Ruiz, abogado e investigador de la Escuela de Salud pública de Harvard, nos indicó que en los estados financieros de las EPS, que recopila mensualmente la Superintendencia Nacional de Salud, se puede constatar cuánto gastaron las entidades en costos operativos y administrativos: “Cada mes las EPS le envían a la Supersalud un balance general y un estado de resultados”.

La Supersalud presenta el ‘Catálogo de cuentas de diciembre de 2021 para los regímenes subsidiado y contributivo’, un documento de Excel en el que se encuentran los valores de los activos, pasivos y patrimonio de cada una de las EPS, además del estado de resultados. 

Los rubros del estado de resultados son: los ingresos, que contienen los recursos que gira la ADRES, además de otros ingresos de operación; los costos, que es el dinero que le costó a las EPS garantizar los servicios de salud, y los gastos, que indica cuánto gastaron las EPS en la administración de la salud. A este último se refiere la ministra de Salud en su frase. 

*Valores en millones de pesos

La suma del total de los ingresos que recibieron las EPS en el 2021 es 68,1 billones de pesos, que se acerca bastante al número de gasto acumulado que presenta la Adres en su informe de gestión presupuestal. Ahora bien, la suma del total de los gastos de las EPS en el 2021 es 4,2 billones de pesos, no “6 o 7 billones de pesos”, como dice la ministra. Esto quiere decir que los gastos de la administración representan el 6,1% del total de los recursos de la salud, y no está entre el 8 y el 10%, como asegura Corcho.

García señala que en los estados financieros de las EPS también es necesario prestar especial atención al rubro de utilidades, que es la plata con la que se quedan al final: “Por ejemplo, la utilidad de SURA es del 0,23% de todos los ingresos. Así que decir que las EPS se quedan con el 10% no es lo mismo que decir que tienen una utilidad del 0,23%. Cuando se dice que las EPS se quedan con el 10% a veces se piensa que se meten al bolsillo 1 de cada 10 pesos que les entran y no es así”, aclara. 

En conclusión calificamos como falso que el Estado les esté pagando a las EPS entre el 8% y el 10%, o entre 6 y 7 billones, de los “recursos de los colombianos” o del presupuesto de la ADRES para que cubran los gastos de administración de la salud. El catálogo de cuentas de las EPS que se puede ver en la página de la Supersalud muestra que administrar la salud cuesta 4,2 billones de los 68,1 que les ingresan a las EPS, es decir el 6,1%, mucho menos de lo que dice la ministra. 

“El sector salud, es uno de los tres con el presupuesto más alto del país”

Durante su intervención, Carolina Corcho destacó que el sector salud es uno de los tres con el presupuesto más alto del país. La afirmación de la ministra surgió en defensa de los señalamientos de la oposición por “querer desfinanciar la salud” con la propuesta presupuestal para el año 2023, y el rechazo ante la posibilidad de que no continúen en en operancia las Entidades Promotoras de Salud (EPS). 

Sobre las asignaciones presupuestales, el 20 de octubre del 2021, el Congreso de la República aprobó en último debate el proyecto de Presupuesto General de la Nación (PGN) para 2022, que alcanzó para este año los 350,4 billones de pesos, representando un aumento de 5,3% frente a la cifra de 2021 ($313,9 billones).

De acuerdo con el Departamento Nacional de Planeación (DNP), el sector de educación, defensa y salud, fueron los tres con la asignación más alta, con 49,5 billones de pesos, 42,6 billones y 41,9 billones, respectivamente.

Un informe del Centro de Estudios Económicos, de la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF), publicado en septiembre del 2022, señala que en los últimos 30 años el presupuesto destinado a la salud ha aumentado año a año, con el cual se han logrado grandes avances en términos de cobertura, equidad en el acceso, calidad en el servicio y cierre de brechas sociales, especialmente en los últimos dos años durante la emergencia sanitaria por COVID-19.

“Hoy más del 99% de la población está afiliada al Sistema. En las últimas décadas hemos logrado cerrar la brecha en cobertura, garantizando acceso a la salud a todos sin importar su nivel de ingreso. Ahora bien, buena parte de ese gasto se ha destinado a la igualación del plan de beneficios entre los dos regímenes (contributivo y subsidiado), uno de los logros más importantes en términos de equidad. Es decir que, el aumento del gasto se destina a asegurar la prestación de servicios de salud a las poblaciones más vulnerables, garantizando así que el gasto de bolsillo para los colombianos sea muy bajo”.

Para el año 2023, la Ley 2276 del 29 de noviembre del 2022 aprobó un presupuesto de $405,6 billones. Según un comunicado de la Cámara de Representantes, los 405,6 billones de pesos representan el 27,7% del PIB y un aumento del 15,1% respecto al año anterior y permitirá ampliar la inversión tanto en infraestructura, como en el ámbito social en todos los departamentos del país, y tiene como propósito la equidad social y la distribución equitativa en las regiones. 

Para funcionamiento se destinarán 253,6 billones de pesos; al pago de servicio de la deuda, 77,9 billones; y para inversión, 74,02 billones. Por su parte, los sectores con mayores recursos para 2023 son: educación (con 54,8 billones de pesos), salud y protección social ($50,2 billones), hacienda ($48,7 billones), defensa y policía ($48,3 billones), trabajo ($37,9 billones), e inclusión social y reconciliación ($17,8 billones). 

Esto quiere decir que, nuevamente, al igual que el año 2022, el sector salud tendría asignado uno de los tres presupuestos más altos, tal como dijo Corcho en el debate de control político. 

Pero esto no es algo nuevo, ni promovido con la llegada de Corcho al ministerio de salud. De acuerdo con datos de los registros históricos del Ministerio de Hacienda sobre la apropiación presupuestal por sectores, y los datos de la apropiación presupuestal del sector salud y protección social*, del Portal de Transparencia Económica de MinHacienda, desde el 2018 hasta el 2022, el sector salud figura entre los tres con mayor presupuesto.

En una verificación de una afirmación similar, expertos consultados insistieron en que el presupuesto del sector salud debe tener en cuenta si alcanza o no a cubrir las necesidades, más allá de si el valor es superior o no a años anteriores.

En la verificación anterior, el investigador Figueredo De Pérez dijo que este presupuesto se debe concentrar en si efectivamente se pueden cubrir las necesidades del sector, y que se deben tener en cuenta otros factores como la inflación, la crisis de contenedores, la subida del dólar, la disponibilidad de las medicinas, entre otros.

Por su parte, Paula Acosta, presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) advirtió a través de un comunicado de la asociación, que “durante el próximo año seguirá creciendo el uso de servicios de salud por cuenta de tendencias como el envejecimiento de la población, la entrada de nuevas tecnologías al país y el poscovid, lo que sumado al reconocimiento de la inflación (que este año será de dos dígitos), la devaluación y el incremento del salario mínimo generan un aumento en los costos de las atenciones de salud que es necesario financiar por parte de la Nación”.

En consecuencia, Colombiacheck califica como verdadero pero la afirmación de Corcho sobre que el sector salud tiene uno de los presupuestos más altos, pues aunque fue cierto durante el 2022 y en el presupuesto recientemente aprobado para 2023, esto ha sido así desde el 2018, así que no es un logro del gobierno actual. Además, expertos siguen llamando la atención sobre el alcance de los recursos.

“La distribución de las clínicas y los hospitales en Colombia están en las cuatro grandes ciudades: Bogotá, Bucaramanga, Cali, Barranquilla. Ustedes de ahí para adelante no van a ver mayor cosa. Pero, aparte de eso, cuando usted se va a Antioquia ahí todo está concentrado en Medellín, y en el Valle están en Cali. El sistema, teniendo todos los recursos del mundo, no hace una distribución equitativa del gasto público”

La ministra afirmó esto en un debate de control político cuando mostraba un mapa del país con la distribución de las sedes de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) por departamento y por naturaleza jurídica. Estas entidades no solo incluyen clínicas y hospitales, sino diferentes tipos de centros especializados.

Para verificar la frase consultamos el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), la base de datos en la que se puede ver la información departamental y distrital de las IPS y sus sedes en el país. La lista muestra el número de prestadores y sedes para todos los departamentos y para Bogotá.

La distribución nacional muestra que, en diciembre de 2022, están habilitados 11.736 prestadores y 20.544 sedes en el país. En el recuadro se puede ver que los cuatro que tienen más sedes son Bogotá, con 3.063 sedes; Antioquia, 2.239 sedes; Valle del Cauca, 1.928 sedes; y Atlántico, que tiene 1.234 sedes.

De igual forma, revisamos la base de datos del REPS con todas las entradas de los prestadores y las sedes, cuya versión más reciente es del 15 de julio de 2022 y está disponible para descarga en el portal de datos del gobierno.

El archivo no solo tiene a las IPS sino a los cuatro tipos de prestadores en salud: las IPS, los profesionales independientes de salud, los servicios de transporte especial de pacientes y otras entidades con un objeto social diferente. De la base de datos tomamos únicamente las IPS que son prestadores tipo 1, eliminamos los registros repetidos y encontramos el número específico de sedes, esta vez por ciudad, para julio de 2022: 

Una vez ordenados se puede apreciar que las cuatro ciudades donde está la mayor cantidad de sedes de IPS son Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla. Una vez más se ve que Medellín es la segunda ciudad con mayor número de sedes. Corcho la menciona solo después de las “cuatro grandes ciudades”.

Esta clasificación de las ciudades que tienen más sedes de servicios de salud no basta para hablar de distribución equitativa de clínicas y hospitales en el país. Una mejor forma de verlo es determinando el porcentaje del total de personas que hay en cada municipio del país, y, en otra columna, el porcentaje del total de las sedes. 

Como nos indicó la economista y especialista en econometría Mariana Matamoros, esto se puede hacer al dividir el número de específico de cada municipio por el total. La gráfica nos permite ver que los porcentajes son comparables, con ligeras diferencias.

Por otro lado, Andrés Vecino Ortiz, investigador de la Universidad Johns Hopkins de Estados Unidos, dice que la ministra de Salud solo tiene una parte de la razón: “Es cierto que debe haber acceso a servicios de salud en todos los municipios del país. Pero el tema es si se justifica tener una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un municipio de 2.000 personas, una población muy pequeña, donde difícilmente una persona lo va a requerir y, si así ocurre, puede ser transportada a un sitio donde haya cuidado intensivo. Es un desperdicio de recursos porque, si se usan así, no se usan en vacunación de niños o en hacer acciones de prevención y promoción reales”. 

Vecino apunta a que la mejor forma de usar los recursos es concentrando las entidades de alta complejidad y distribuyendo las de baja complejidad. La profesora de la Universidad de los Andes y experta en salud pública Tatiana Andia dice que esa distribución tiene sentido porque en las grandes ciudades es donde más gente hay: “El problema es la falta de resolutividad de los otros niveles”, advierte.

En conclusión calificamos como cuestionable que la distribución de las clínicas y los hospitales estén en las cuatro grandes ciudades, que son, como ella dice, Bogotá, Cali, Barranquilla y Bucaramanga. Lo primero es que olvida a Medellín, pero lo segundo es que esa distribución no se puede ver únicamente con el número de sedes de IPS por ciudad, hace falta ver cuántos habitantes hay por cada una de ellas en cada municipio. Esa relación muestra que hay municipios en los puede haber menos sedes, pero es más equitativa la distribución por habitantes. 

Además la concentración de entidades de alta complejidad tiene sentido en las grandes ciudades, porque es allí donde hay más personas y se hace una mejor distribución de los recursos, apuntan expertos.

* Los cálculos fueron de elaboración propia, tomando datos de la apropiación presupuestal de todos los sectores, menos salud y protección social, que en los históricos del MinHacienda continúa compartiendo cartera con el sector Trabajo. Para los datos históricos del sector salud, se excluyeron los montos relacionados con el sector trabajo, que entre el 2003 y el 2013 compartieron cartera, por orden del entonces presidente Álvaro Uribe Vélez.