Desde que el gobierno anunció que en el año 2023 vendrían diferentes reformas, como la de salud que modificaría la Ley 100 de 1993 (por la cual se rige actualmente el sistema de salud colombiano), varias desinformaciones comenzaron a circular en redes sociales a favor y en contra del proyecto legislativo.

En Colombiacheck hemos verificado ya algunas de ellas, que no solo desinforman sobre lo propuesto en la reforma de salud de Petro, sino también sobre el funcionamiento del actual sistema de salud de la Ley 100 y otras leyes antecesoras.

Por ejemplo, en el chequeo ‘Financiación de las EPS y tutelas por salud no son como las describe un periodista en TikTok’ explicamos que las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que nacieron con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de la Ley 100, no se financian únicamente con impuestos sino también con el recaudo del sistema contributivo de salud. Y que tampoco era cierto el número que presentaba el hombre del video del total de tutelas por reclamos de atención en salud.

También verificamos que las EPS sí ganan utilidades pero no sé quedan con una comisión del 8% del total del presupuesto para servicios de salud, como aseguraron diversas desinformaciones en redes sociales, a propósito del discurso de Petro contra las EPS, en el que las señala como protagonistas de los problemas a reformar en el sistema colombiano de salud (1, 2).

Sobre lo que propone la reforma a la salud, explicamos que los yerbateros no van a reemplazar a médicos si se aprueba el proyecto legislativo, como afirmó una desinformación que tergiversa un trino del Ministerio de Salud, ni que las EPS desaparecerán, sino que tendrían funciones distintas a las actuales.

Pero estas narrativas de desinformación también han venido siendo impulsadas desde los sectores políticos. Por ejemplo, antes de que la reforma fuera radicada el 13 de febrero de 2023 en el Congreso, Gustavo Petro y la ministra de salud, Carolina Corcho ya habían insertado en el debate público una serie de frases cuestionables sobre el sistema de salud en Colombia y por qué este debería cambiar.

Debido a estas narrativas de desinformación que se han estado moviendo alrededor de lo que había antes en términos del sistema de salud, lo que hoy existe y lo busca la nueva reforma, Colombiacheck y la revista de periodismo científico Pesquisa de la Universidad Javeriana, hicieron una alianza para explicar a la ciudadanía sobre el funcionamiento del sistema de salud y lo que se conoce del proyecto legislativo del gobierno Petro.

Así las cosas, a través de este explicador respondemos a preguntas como ¿Qué era el Seguro Social? ¿Cuál era el funcionamiento del sistema de salud durante el Seguro Social? ¿Cómo se financiaba el aseguramiento en ese sistema? ¿Qué es la Ley 100? ¿Qué cambios trajo al sistema de salud la Ley 100? ¿Cuál es su ruta de aseguramiento? ¿Cómo se financia? y ¿Qué cambios propone el proyecto de reforma a la salud en el aseguramiento y los servicios?

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¿Qué era el seguro social en Colombia y cómo funcionaba?

El 26 de diciembre de 1946 se creó el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), posteriormente Seguro Social, una entidad pública del Estado, encargada de asegurar solamente a los colombianos con empleo formal del sector privado. El Instituto fue inaugurado oficialmente el 19 de junio de 1948 y empezó a prestar servicios para enfermedades no profesionales y maternidad en 1949.

En la década de los sesenta se amplió la cobertura de los riesgos amparados: seguro obligatorio de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (1964) y vejez, invalidez y muerte (1967).

En el lapso comprendido entre 1977 y 1980 se hicieron diferentes reformas al ICSS, mediante los Decretos Ley 1650, 1651, 1652 y 1653 de 1977, que le dieron las siguientes características:

• Descentralización administrativa.
• Reorganización interna a nivel Nacional, Seccional y Local.
• Nueva planta de personal. Los funcionarios se diferenciarían en empleados públicos, funcionarios de seguridad social y trabajadores oficiales. 
• Nuevo régimen laboral, se adoptaría la carrera administrativa del funcionario de la Seguridad Social. 
• Modificación en los sistemas de atención en salud y prestaciones económicas. 
• Reorganización financiera: se estableció la separación de los riesgos económicos y de salud.

Por su parte, las encargadas de asegurar a los empleados del sector público eran las entidades de previsión social, pero estas tenían limitaciones para las personas desempleadas y de bajos ingresos.

Según el Informe sobre Financiamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, de las Naciones Unidas, aunque en sus inicios el ISS se definió que su financiación sería por partes iguales entre el gobierno, los patronos y los trabajadores. El gobierno, quien continuó con la responsabilidad de seguir cubriendo en salud a más del 40% de la población, nunca hizo su aporte. Así, 40 años después, la cobertura del ISS y las Cajas de Previsión no pasaba del 22% de la población colombiana.

Para el ISS, se cotizaba para salud el 7% de los ingresos laborales de cada trabajador, a quien le correspondía pagar una tercera parte, con lo que se cubría en forma total con servicios de salud al afiliado y a su cónyuge e hijos menores de un año, de una manera parcial.

Así se financiaba el aseguramiento en salud con el Seguro Social

La ruta del aseguramiento en salud con el instituto Colombiano de Seguros Sociales, partía de empresas privadas y del Estados, en donde las primeras financiaban directamente al seguro social y así aseguraban a empleados del sector privado, mientras que el Estado financiaba a las Cajas de Prevención Social que cubrían a los empleados públicos.

Dentro de la denominación de Cajas de Previsión se incluían aquellas entidades o programas destinados a cubrir a ciertos servidores públicos, como los miembros de las Fuerzas Armadas, los maestros y la empresa estatal de petróleos, que tradicionalmente se manejaban de manera independiente.

Así las cosas, para que los empleados de entidades privadas fueran atendidos, primero salía el dinero del Seguro Social, que iba destinado hacia los centros de atención hospitalario, que a su vez también brindaban atención parcial a los cónyuges e hijos menores de un año y menores de 25 años, si eran estudiantes. Por su parte, los empleados del sector público recibían atención médica gracias a la financiación de hospitales por parte de las entidades de prevención social.

Dentro de este sistema quedaban quienes no pertenecían a ninguno de los dos grupos (empleados del sector públicos o empleados del sector privado), que generalmente eran empleados con bajos ingresos o personas desempleados con capacidad de pago. Los primeros eran atendidos por los hospitales públicos, pero esto representó distintas barreras de atención por una limitada disponibilidad de servicios, mientras que los segundos pagaban con recursos propios pólizas privadas que pagaban a los centros de atención para la prestación de los servicios.

Como resultado del diálogo con diferentes expertos entrevistados por revista Pesquisa, de la Universidad Javeriana, podemos decir que en el Seguro Social destacan algunos aspectos positivos, como el hecho de que éste presentaba una mayor capacidad en las entidades territoriales y una buena atención en los centros de alta y una mediana complejidad para quienes tenían acceso.

Sin embargo, eran mayores las banderas rojas o alarmas dentro de este sistema, pues había poca población asegurada, las personas de bajos ingresos dependían de la disponibilidad en los servicios para ser atendidos y la mayoría de la población no recibía los servicios que necesitaba. Las personas tenían que gastar altos recursos en servicios particulares, hubo poca inversión del gobierno para los hospitales públicos y una falta de recurso humano y escasos recursos financieros.

Ley 100 de 1993, por la cual se rige actualmente el sistema de salud colombiano

El 23 de diciembre de 1993 el Congreso de la República creó la Ley 100, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, que entraría a reemplazar el antiguo seguro social.

Con la Ley 100 se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), el Sistema General de Pensiones y el Sistema General de Riesgos Laborales.

El SGSS busca regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso al servicio a toda la población, en todos los niveles de atención.

Este sistema de salud a su vez está integrado por el Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social (quien lo coordina, dirige y controla); las Entidades Promotoras de Salud (EPS), que también se crean con la Ley 100 como responsables de la afiliación y el recaudo de cotizaciones de los usuarios y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud.

Cabe aclarar que, desde la creación de la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia ha pasado por diferentes modificaciones, entre las que se encuentran: Resolución 5261 de 1994; Decreto 2174 de 1996; Resolución 1995 de 1999; Resolución 3374 de 2000; Decreto 3518 de 2006; Decreto 1011 de 2006; Ley 1122 de 2007; Sentencia T-760/08; Ley 1438 de 2011; Ley 1751 de 2015; Resolución 0518 del 2015; Decretos 1429 y 780 de 2016; Resoluciones 3202 y 0429 de 2016; Resoluciones 5171 y 5269 de 2017; Resolución 1885 de 2018; entre otras modificaciones.

No obstante, los principales cambios se han dado en el financiamiento, con la Ley 344 de ajuste fiscal; Ley 715 de 2001; Ley 1393 de 2010; Ley 1607 de 2012; Ley 1819 de 2016, entre otras.

¿Cómo es el financiamiento y la ruta de atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud?

En este Sistema General de Seguridad Social en Salud de la Ley 100 desaparecen los antiguos subsectores de la Seguridad Social (público y el privado) para dar paso a los regímenes contributivo y subsidiado.

Al régimen contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva, quienes deben hacer un aporte mensual (cotización que varía en porcentaje, dependiendo de las condiciones laborales del cotizante) a una EPS, para que ésta les garantice la atención en salud.

Por otra parte, quienes pueden pertenecer al régimen subsidiado son aquellas personas clasificadas en los niveles 1 y 2 del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisbén). Estas no deben estar afiliadas al régimen contributivo, especiales o de excepción.

También hacen parte del régimen subsidiado las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población gitana, entre otros.

Con la Ley 100 también:

Desaparecen los diferentes niveles de cotizaciones y planes de beneficios.

• Se incrementa el monto de las cotizaciones, las que pasan del 7 al 12% sobre los ingresos laborales para todos los trabajadores colombianos.
• Se hace obligatoria la afiliación y se amplía la cobertura con servicios de salud integrales a la familia del trabajador.
• Se establece un Plan Obligatorio de Salud y una Unidad de Pago por Capitación ajustada por riesgo, en ambos casos iguales para todos.
• Desaparece el papel monopólico del estado y los antiguos entes de seguridad social en la administración y prestación de servicios, al crearse las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios, las que pueden ser de naturaleza pública, privada o mixta, quienes deberán competir entre sí para conseguir afiliados y subsistir.

Sobre las fuentes de financiación, el SGSS funciona con recursos de todos los colombianos provenientes de aportes a la seguridad social por parte de trabajadores y pensionados, impuestos, Presupuesto General de la Nación, aporte de empleadores y empresarios, entre otros.

Todos estos recursos pasan a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social​, creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles.​​​​​​ La entidad también es la encargada de pagar a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud y EPS.

Así las cosas, para que un usuario reciba atención en salud, este debe dirigirse a las IPS o Empresas Sociales del Estado (ESE) a través de la EPS a la que se encuentre afiliado. Allí lo atiende en primera instancia un médico general, encargado de remitir al paciente a citas con especialistas, autorizar medicamentos, cirugías, exámenes y otros procedimientos.

¿Cuáles son los ejes del proyecto de reforma a la salud?

Cómo lo han dicho el presidente y la ministra Corcho desde meses atrás, el proyecto de reforma a la salud (338 de 2023 en Cámara) se fundamenta en la atención primaria y la prevención. Uno de los ejes de la reforma es precisamente la creación de Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) en los que se busca tener un enfoque de medicina preventiva y predictiva.

El artículo 84, sobre la implementación de los CAPS, establece que por medio de ellos las direcciones municipales y distritales de salud deben garantizar los servicios básicos de salud, servicios de apoyo diagnóstico, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y el fortalecimiento de la participación social. Y allí también se dirigirán a los pacientes que lo necesitan hacia los servicios de mediana o alta complejidad.

Sobre el flujo de los recursos, el articulado estipula que los recursos del ADRES para la cuenta de atención primaria sean ejecutados por giro directo a las entidades prestadoras de servicios de salud públicas, privadas o mixtas. Según el artículo 30, sobre la distribución de los recursos del SGSS, estos recursos serán destinados, entre otros, a la financiación de los servicios de atención primaria, operación de equipos extramurales de atención domiciliaria y promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

La reforma incluye la creación de un régimen laboral especial para los trabajadores de la salud en el artículo 127 en el que se listan criterios como la creación de incentivos salariales para profesionales de la salud “incluyendo el criterio de zonas apartadas y dispersas”, creación de sistemas de bienestar sociales que se pueden aplicar a trabajadores del sector de la salud y la adopción de políticas sobre educación continua y formación profesional para incentivar convenios de docencia y servicios.

El proyecto anuncia desde los primeros artículos la creación de un Sistema Público Único Integrado de Información en Salud (SPUIIS), definido como “un sistema de información transversal al Sistema de Salud, diseñado para garantizar la transparencia y el acceso en línea y tiempo real a la información epidemiológica, clínica, farmacológica, administrativa, de actividades e intervenciones médicas y sanitarias y de todas las transacciones económicas del mismo”.

Con este, se busca tener mayor transparencia en el flujo de los recursos de la salud así como también se utilizará para expresar los resultados e indicadores de la prestación del servicio para libre consulta.

De acuerdo con el artículo 149, que estipula un régimen de transición hacia un nuevo sistema de salud, las EPS que no estén en liquidación acordarán “con base en el reglamento que establezca el Gobierno Nacional” las reglas para entregar sus afiliados a un nuevo sistema. Lo que implica que las entidades dejarán de tener afiliados y no serían gestoras del riesgo.

El artículo agrega que el Ministerio de Salud hará un proceso de territorialización de las EPS, y que así concentrará su operación en ciudades y departamentos en donde tengan un mayor número de afiliados.

¿Cuál es la ruta del aseguramiento que propone el proyecto?

La reforma mantiene la ruta del aseguramiento en la que los aportantes como empresas, trabajadores e independientes realizan cotizaciones al sistema que recauda la ADRES.

Pero incluye parágrafos como el primero del artículo 26 que señalalo siguiente sobre los servicios especializados de salud que ordenan los CAPS: “No se podrán establecer barreras económicas para acceder a los beneficios del Sistema de Salud tales como copagos o cuotas moderadoras, ni se podrán establecer condiciones como preexistencias o exigir períodos mínimos de cotización o de carencia”.

Además de ese recaudo, la ADRES conserva muchas otras de las fuentes de financiamiento que tiene actualmente y las ejecuta en cuentas de gasto distintas. Pero, como ya se dijo arriba, la reforma busca que la ADRES haga un giro directo a Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), públicas, privadas o mixtas, a las Instituciones de Salud del Estado (ISE) o a las EPS que construyan y administren Centros de Atención Primaria.

El cambio sustancial es que el giro de los recursos de la salud ya no se haría a las EPS quien actualmente tienen la función de la administración de los servicios de salud y son los pagadores a los prestadores y proveedores, como clínicas y hospitales.

Además, se prevé la creación de un Fondo Regional de Salud y de Consejos de Administración Regionales que manejen los recursos de ese fondo. La plata del fondo proviene de la cuenta de Servicios Ambulatorios y Hospitalarios Especializados (SAHE).

¿Cuál es la ruta de servicio que propone el proyecto?

El régimen de transición del proyecto expresa que los afiliados de las EPS deberán ser trasladados a la nueva puerta de entrada del sistema, que serían los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS). Sobre ellos, la reforma dice: “Es el contacto primario entre las personas, familias y comunidades con el Sistema de Salud, estructurado en redes integrales inter y transdisciplinarias para la prestación de servicios con capacidad resolutiva de los problemas de tipo individual, familiar, comunitario, laboral, territorial”.

Las EPS que quieran seguir funcionando son aquellas que vayan a administrar uno de estos centros. Otra novedad es la inversión de los recursos del ADRES en equipos extramurales cuya función es la atención domiciliaria, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Los CAPS, como también anotamos más arriba, serán también los encargados de dirigir los pacientes, si es necesario a otros servicios de mediana y alta complejidad, como las nuevas Instituciones de Salud del Estado, antes Empresa Social del Estado (ESE).

La reforma plantea además, en el capítulo 7, que la prestación de salud se hará a través de Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS) que define como el conjunto de organizaciones que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar atención sanitaria a una población ubicada en un espacio determinado.

Estas redes están integradas por:

Redes de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud - APIRS.

Redes de servicios especializados ambulatorios.

Redes de servicios de hospitalización, incluye hospitalización domiciliaria.

Redes de urgencias médicas y odontológicas.

Redes de rehabilitación.

Redes de laboratorios.

Redes integrales de apoyo en materia de vigilancia en salud pública, servicios diagnósticos, farmacéuticos y de tecnologías en salud.

Así se ve el 'Hospital del sistema de salud colombiano', como lo presenta la revista Pesquisa de la Universidad javeriana:

*Este explicador sobre el funcionamiento del sistema de salud y el proyecto de reforma a la salud es posible gracias a una alianza de Colombiacheck con Pesquisa Javeriana, revista de periodismo científico de la Pontificia Universidad Javeriana.